Artrosis y su tratamiento basado en adyuvantes
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Módulo: Artrosis y su tratamiento basado en adyuvantes
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Miguel Ángel Cabezas
LV, Acred AVEPA Anestesia y Analgesia, residente europeo ECVAA, Dolorvet.
Módulo: Artrosis y su tratamiento basado en adyuvantes
Parte 1
1.1
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La artrosis es una enfermedad crónica degenerativa que afecta las articulaciones de manera integral, no solo al cartílago, por lo que parece quizás más correcto hablar de enfermedad degenerativa articular. Las causas más frecuentes en veterinaria son secundarias a problemas articulares de desarrollo (problemas displásicos, por ejemplo) o traumáticos (lesiones por exceso de ejercicio en el desarrollo o lesiones articulares), mientras que el desgaste articular por la edad parece menos frecuente, a diferencia de lo que ocurre en medicina humana. En ambas situaciones, se modifica la homeostasis del cartílago, con alteración estructural que acabará con aumento en la fricción entre las superficies óseas, causando dolor, rigidez y pérdida de movilidad.
1.2
En los estadios más tempranos de la enfermedad degenerativa articular, el componente inflamatorio de las diferentes estructuras articulares (hueso subcondral, cápsula articular y tendones, sobre todo) tiene un papel predominante, siendo el dolor el principal síntoma, detectado generalmente por el tutor como cojera, siendo esta la principal consecuencia.
Según evoluciona la enfermedad, este componente inflamatorio va dejando paso a los fenómenos de sensibilización. En este punto, las alteraciones en movilidad (cojera, menor movilidad, etc.) ya toman un papel a nivel cognitivo, con modificaciones comportamentales, con impacto considerable en la calidad de vida del paciente. En estos casos, la inflamación puede volver a tomar protagonismo en episodios de dolor irruptivo (tras un sobreesfuerzo o traumatismo sobre una articulación afectada).
1.3
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El dolor asociado a la enfermedad degenerativa articular tiene diferentes componentes, que se van modificando a lo largo de la evolución de la enfermedad, incluso asociado al tratamiento.
Podríamos establecer tres componentes principales:
- Articular: más asociado con la inflamación y con características de exploración y temporales asociadas.
- Perióstico: un componente quizás más de sensibilización y más difícil de localizar en la exploración (hay dolor, pero no lo puedo aislar en una zona determinada)
- Miofascial: asociado al músculo, con una localización aún más pobre y asociado a puntos
Cada paciente puede presentar predominio de uno u otro en función del estado de la enfermedad e incluso del tratamiento pautado. Igualmente, es frecuente que, durante el tratamiento, estos componentes vayan cambiando, lo que hace necesario protocolizar revisiones para detectar estas modificaciones.
1.4
La cualificación del dolor será la clave para la elección del protocolo analgésico más indicado, y es necesario valorarlo en cada revisión, al ser frecuente que varíe en relación con el tratamiento y evolución de la enfermedad. Por ejemplo, en un paciente con un dolor articular al que se le haya pautado un antiinflamatorio no esteroideo, es posible que en evolución aparezca un componente de dolor miofascial, frente al cual el AINE presenta un efecto más limitado, siendo más eficaz un tratamiento asociado a rehabilitación y fisioterapia e incluso técnicas de punción muscular (seca o húmeda). Estos cambios en la cualificación del dolor suelen ser la causa de las pérdidas de eficacia durante el tratamiento y la evolución de la enfermedad degenerativa articular.
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Parte 2
2.1
Los fenómenos de sensibilización, tanto central como periférica, son características asociadas al dolor crónico (como es el caso de la enfermedad degenerativa articular). Cuando existe una lesión que genera una señal nociceptiva repetida, se desencadenan modificaciones a nivel neuronal, tanto a nivel periférico como central, siendo especialmente importante el procesamiento periférico, a nivel medular y cerebral, modificándose el umbral y la intensidad de las sensaciones percibidas, actuando al tiempo como filtros alterados y amplificadores de la señal. El resultado variará según las características propias de la lesión, el tipo de dolor e incluso características propias del paciente (fisiopatológicas, cognitivas, etc.), dando origen a estados de hiperalgesia (respuesta exagerada ante un estímulo nociceptivo) y alodinia (disminución del umbral de dolor, sintiendo como dolorosos estímulos que en origen no deberían de serlo). Estos fenómenos retroalimentan al sistema nervioso, siendo cada vez más difícil tratar el dolor.
2.2
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Para valorar la eficacia del tratamiento, necesitamos objetivar lo más posible la evolución. El uso de escalas específicas y válidas, tanto en su constructo como en su traducción, es actualmente la mejor opción para poder valorar (cuantificar) el impacto del dolor en la enfermedad degenerativa articular. Dentro de estas escalas, el breve cuestionario de dolor canino (conocido como CBPI de sus siglas en inglés) y el cuestionario Liverpool de osteoartrosis (conocido como LOAD de sus siglas en inglés) son los más utilizados para perros, mientras que la versión abreviada del cuestionario de dolor musculoesquelético felino (FMPI de sus siglas en inglés) es el más usado en gatos. En los tres casos, existen versiones traducidas y validadas al español.
2.3
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La enfermedad degenerativa articular es posiblemente la patología que con más frecuencia provoca dolor crónico en las mascotas. Según el estudio de Enomoto sobre la prevalencia de artrosis en pacientes jóvenes (entre 8 meses y 4 años), casi el 40 % (39,8 %) de los pacientes estudiados, presentaba signos radiológicos compatibles con artrosis, aunque tan solo el 23,6 % presentaba síntomas clínicos. Este estudio reafirma la necesidad de crear protocolos diagnósticos y revisiones programadas para una detección temprana que permita instaurar tratamiento precoz en pacientes con signos iniciales de la enfermedad o, mejor aún, en pacientes con predisposición a padecerla. (Enomoto M, de Castro N, Hash J, Thomson A, Nakanishi-Hester A, Perry E, Aker S, Haupt E, Opperman L, Roe S, Cole T, Thompson NA, Innes JF, Lascelles BDX. Prevalence of radiographic appendicular osteoarthritis and associated clinical signs in young dogs. Sci Rep. 2024 Feb 3; 14(1):2827. doi: 10.1038/s41598-024-52324-9).
2.4
El estadiaje del paciente respecto a la gravedad de la enfermedad nos puede ayudar a establecer un protocolo de tratamiento más ordenado, tanto en la base del tratamiento, que será común a todos los estadios, como a la elección de los tratamientos analgésicos primarios (AINEs y anticuerpos monoclonales) y de los adyuvantes (farmacológicos y nutracéuticos).
El estadiaje propuesto por las guías COAST puede ser el punto de partida, estableciéndose cinco categorías, graduadas de 0 a 4. En los estadios COAST 0 y 1 consideran animales asintomáticos, con la diferencia de que en el COAST 1 presentan factores de riesgo predisponentes. Los estadios 2, 3 y 4 corresponden ya a animales sintomáticos, con un empeoramiento progresivo desde el punto de vista funcional. (Cachon T, Frykman O, Innes JF, Lascelles BDX, Okumura M, Sousa P, Staffieri F, Steagall PV, Van Ryssen B. COAST Development Group’s international consensus guidelines for the treatment of canine osteoarthritis. Front Vet Sci. 2023 Aug 3; 10:1137888. doi: 10.3389/fvets.2023.1137888.)
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Parte 3
3.1
El tratamiento de los pacientes con enfermedad degenerativa articular se basa en dos pilares necesarios; por un lado, el uso de estrategias de analgesia multimodal y, por otro, dar un enfoque multidisciplinar.
Dentro del manejo analgésico, cada uno de los elementos (analgésicos principales, adyuvantes farmacológicos y nutracéuticos) cumple un papel que no puede ser sustituido por los otros. Por ejemplo, si la valoración de dolor del paciente empeora, debemos establecer protocolos analgésicos controlados y no depender exclusivamente de los nutracéuticos o analgésicos adyuvantes utilizados de base.
Respecto al manejo multidisciplinar, la incorporación de protocolos de rehabilitación y fisioterapia toma un papel más que relevante en la conservación y mejora de la capacidad muscular del paciente, ya que la musculatura será en definitiva la principal responsable de estabilizar cualquier articulación, disminuyendo los impactos e inestabilidades que provocan más daño.
3.2
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Como en cualquier otra enfermedad, el diagnóstico de la enfermedad degenerativa articular es básico para poder establecer un tratamiento adecuado. La edad y la cojera no son más que unos indicios que nos pueden hacer sospechar de la patología, pero que es necesario confirmar mediante pruebas de imagen adecuadas.
La radiografía es quizás la técnica más básica y económica, pero con una gran capacidad diagnóstica, presentando incluso una resolución espacial mayor que la tomografía y la resonancia. Deben ser radiografías con buen posicionamiento del paciente respecto a la articulación a estudiar y generalmente bajo sedación.
La ecografía es otra técnica accesible clínicamente, que permite percibir directamente el cartílago y las partes blandas articulares. Puede ser una opción complementaria en el diagnóstico de dolor miofascial.
3.3
La formación del tutor es básica como parte del tratamiento en cualquiera de las fases de la enfermedad degenerativa articular. Es importante que el tutor conozca la enfermedad, sin grandes tecnicismos, pero con un mensaje directo respecto a la importancia de la detección precoz, tratamiento necesario e importancia de la calidad muscular (la pérdida de masa muscular acelera el deterioro articular).
El debate sobre una nutrición adecuada (de calidad y con un control de peso durante toda la vida), ejercicio controlado (evitando sobreesfuerzo en las etapas de desarrollo, y un plan adecuado para el mantenimiento) se deben incorporar a la consulta desde los primeros momentos, con especial énfasis en pacientes con cualquier factor predisponente (pacientes COAST 1).
3.4
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Una vez detectado dolor en pacientes con enfermedad degenerativa articular, es necesario iniciar de forma temprana el tratamiento analgésico, ya que el dolor como tal y la limitación funcional que provoca, acelera la pérdida de masa muscular, con el consiguiente aumento en la inestabilidad articular. Este círculo vicioso solo se puede romper con un protocolo analgésico adecuado, con una buena elección del fármaco y una duración adecuada al estado del paciente. La duración inicial propuesta para los analgésicos principales (AINE y anticuerpos monoclonales) es de 8 semanas en pacientes COAST-2, 12 semanas en COAST 3 y 16 semanas en COAST 4, siempre como mínimo y en función del estado y seguimientos, pudiéndose mantener más tiempo si es necesario. Respecto a los adyuvantes nutracéuticos, el tratamiento suele mantenerse en el tiempo como “colchón” por sus posibles efectos antiinflamatorios.
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Parte 4
4.1
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El uso de los adyuvantes farmacológicos analgésicos (gabapentinoides, amitriptilina, paracetamol, etc.) irá enfocado según la cualificación del dolor en cada paciente y en cada momento clínico. Hay que tener en cuenta que se debe realizar una cuantificación y cualificación del dolor en cada revisión, ya que es frecuente, sobre todo en pacientes con enfermedad degenerativa articular avanzada, que las características del dolor se modifiquen durante el tratamiento, pudiendo ser uno de los responsables de una disminución en la eficacia o incluso fallo del tratamiento pautado. Estos adyuvantes suelen ser más eficaces en aquellos casos en los que se detecte un componente de dolor neuropático y/o fenómenos de sensibilización central.
4.2
Dentro de los adyuvantes nutracéuticos, la mayor evidencia científica se corresponde con el uso de ácidos grasos, principalmente omega-3. Es por esto por lo que cada vez es más frecuente que se incorporen en el tratamiento de pacientes con enfermedad degenerativa articular. Las dosis habituales en estos pacientes rondan entre los 75 y 150 mg/kg/día.
Un punto que debemos tener en cuenta al respecto es la necesidad de mantener una adecuada condición corporal y evitar el sobrepeso, ya que su incorporación en la dieta ya sea en alimento o como aditivo extra al alimento, supone un incremento calórico a tener en cuenta (9 kcal por gramo de omega-3).
4.3
El uso de los ácidos grasos omega-3 se basa en sus propiedades antiinflamatorias evidentes a través de la reducción de los niveles de IL-1α, IL-1β y TNF-α, así como la liberación de moléculas antiinflamatorias. De hecho, la producción de mediadores pro-resolutivos derivados de estos ácidos grasos contribuye a disminuir la respuesta inflamatoria en parte responsable del dolor asociado a la enfermedad degenerativa articular. Igualmente, los omega-3 también parecen tener efectos anticatabólicos, aunque aún solo demostrado en estudios preclínicos in vitro e in vivo. Incluso, recientemente se ha demostrado efecto frente al receptor TRPV1, con posible efecto patológico, pudiendo presentar una nueva diana de los omega-3. (Barbeau-Grégoire M, Otis C, Cournoyer A, Moreau M, Lussier B, Troncy E. A 2022 Systematic Review and Meta-Analysis of Enriched Therapeutic Diets and Nutraceuticals in Canine and Feline Osteoarthritis. Int J Mol Sci. 2022 Sep 8; 23(18):10384. doi: 10.3390/ijms231810384)
4.4
Uno de los adyuvantes nutracéuticos más ampliamente utilizados en medicina humana y veterinaria durante años han sido los compuestos de glucosamina, condroitin sulfato y sobre todo su combinación. La evidencia en diferentes estudios es contradictoria, posiblemente debido a que son modificadores lentos de la enfermedad (de hecho, así se les denomina también), lo que hace que los cambios que se puedan producir sean lentos en evolución (necesidad de estudios a largo plazo) e intensidad leve generalmente (por lo que el número de pacientes a incluir debe ser alto). Lo que, sí parece claro es que, si los incluimos en el tratamiento, debe ser en estadios iniciales, donde aún no hay modificaciones grandes en la articulación y su posible potencial antiinflamatorio será más eficaz.
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Parte 5
5.1
El mecanismo de acción de glucosamina y condroitin sulfato se basa en su potencial efecto antiinflamatorio. Este efecto ha sido principalmente demostrado in vitro, sobre diferentes vías de la inflamación, así como participando en la regulación de ciertas citokinas pro- y antiinflamatorias. En roedores (tanto in vivo como in vitro), esta combinación también ha demostrado que tiende a estimular la expresión de interleucinas antiinflamatorias (IL-2, IL-10), reduce moléculas proinflamatorias (IL-1B, IL-6, TNF-) y regula a la baja la producción y expresión de ciertas prostaglandinas (expresión de la prostaglandina E2 sintetasa y la ciclooxigenasa inducible (COX-2)). (Barbeau-Grégoire M, Otis C, Cournoyer A, Moreau M, Lussier B, Troncy E. A 2022 Systematic Review and Meta-Analysis of Enriched Therapeutic Diets and Nutraceuticals in Canine and Feline Osteoarthritis. Int J Mol Sci. 2022 Sep 8; 23(18):10384. doi: 10.3390/ijms231810384)
5.2
Otra de las adyuvantes con reciente introducción en el manejo del dolor en el paciente con enfermedad degenerativa articular es el cannabidiol (CBD), uno de los más de 100 cannabinoides que se pueden extraer de Cannabis sativa o cáñamo.
La presentación más frecuente es en forma de harina o aceite, y la composición se basa en ácidos grasos polinsaturados, con diferentes acciones a nivel fisiológico, pero mediado por acción sobre receptores CB1 y CB2.
Uno de los principales problemas que nos encontramos en el uso como analgésico son las diferentes presentaciones, formas de extracción y, sobre todo, etiquetado de los productos en base a la diferente normativa en humana y veterinaria, por lo que es aconsejable usar aquellos diseñados y estudiados para animales.
5.3
El mecanismo de acción de los cannabinoides se relaciona con la acción y modulación sobre el sistema endocannabinoide, con acciones analgésicas y antiinflamatorias dependientes de este sistema. El cannabidiol (CBD) presenta una alta afinidad como antagonista sobre los receptores CB1 y CB2 del sistema endocannabinoide. Aunque también se ha demostrado acción sobre el receptor-55 acoplado a proteína G y muchos receptores TRPV, con lo que también se le puede presumir efecto frente a los fenómenos de sensibilización, tanto central como periférica, en diferentes cuadros de dolor crónico.
Por otro lado, hay que destacar que los receptores CB1 y CB2 son posiblemente los receptores relacionados con el dolor más numerosos en el organismo y más mantenidos a lo largo de la evolución. (Barbeau-Grégoire M, Otis C, Cournoyer A, Moreau M, Lussier B, Troncy E. A 2022 Systematic Review and Meta-Analysis of Enriched Therapeutic Diets and Nutraceuticals in Canine and Feline Osteoarthritis. Int J Mol Sci. 2022 Sep 8; 23(18):10384. doi: 10.3390/ijms231810384)
5.4
Al igual que en los protocolos de analgesia multimodal combinamos diferentes fármacos para completar el efecto, complementando los diferentes mecanismos de acción, parece lógico pensar que la combinación de diferentes adyuvantes nutracéuticos, con diferentes mecanismos de acción, puede dar un perfil de acción más completo y, aun no habiendo demostrado efectos sinérgicos, si parece que puedan cumplir un efecto complementario y, por consiguiente, teóricamente, una mayor eficacia.
Un ejemplo de esto podría ser la combinación de ácidos grasos omega-3, con acción sobre IL-1α, IL-1β y TNF-α) con compuestos de condroitín sulfato y glucosamina, que presentan acción sobre IL-2, IL-10, IL-1B, IL-6, TNF-α,…