Enfermedades gastrointestinales en el gato. La importancia del correcto diagnóstico y manejo para evitar complicaciones crónicas
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Módulo: La patología gastrointestinal en el gato. Diagnósticos diferenciales a considerar según la edad y presentación. Enfermedad primaria o secundaria a otras patologías patrocinado por Royal Canin
Autoría: Salvador Cervantes, LV, Acred. Medicina Felina AVEPA, responsable de medicina interna, Clínica Felina Barcelona y Anna Calvet, LV y responsable cirugía, Clínica Felina Barcelona.
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Enfermedades gastrointestinales en el gato. La importancia del correcto diagnóstico y manejo para evitar complicaciones crónicas
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Módulo: Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Linfoma de células pequeñas. Similitudes y diferencias en cuanto a diagnóstico, tratamiento, manejo nutricional y pronóstico.
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Módulo: Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Linfoma de células pequeñas. Similitudes y diferencias en cuanto a diagnóstico, tratamiento, manejo nutricional y pronóstico.
Parte 1
1.1
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Terminología
En gatos, el término enteropatía crónica describe signos digestivos persistentes ≥3 semanas. Antes de atribuirlos a una causa gastrointestinal, deben descartarse causas extraintestinales (metabólicas, infecciosas, etc.). La enteritis linfoplasmocítica es la forma más común de enfermedad inflamatoria intestinal y debe diferenciarse del linfoma intestinal de bajo grado. Esta se caracteriza por infiltración de linfocitos en la lámina propia. El linfoma T de bajo grado se distingue por una población clonal de linfocitos T pequeños, maduros, que infiltran la lámina propia, el epitelio, o ambos.
1.2
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Presentación Clínica
Los gatos con enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) o linfoma intestinal de células pequeñas (LGITL) suelen presentar signos clínicos similares, siendo los más comunes el vómito crónico, la diarrea y/o la pérdida de peso. A diferencia de los perros, en los gatos la diarrea no siempre está presente y algunos incluso pueden manifestar estreñimiento como síntoma principal. Merece una mención especial la pérdida de peso en ausencia de vómitos y diarreas, una presentación a tener en cuenta, puesto que no nos permite excluir, en estos casos, los procesos gastrointestinales.
No existen signos clínicos exclusivos que permitan diferenciar claramente ambas enfermedades. Actualmente, no hay un biomarcador único ni criterio diagnóstico definitivo para distinguirlas, por lo que el diagnóstico debe basarse en una combinación de hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio, estudios de imagen y biopsia. Aunque la histopatología sigue siendo el Gold Standard, incluso con esta prueba pueden existir casos dudosos que requieran estudios complementarios como la inmunohistoquímica o análisis de clonabilidad (PARR) para llegar a un diagnóstico definitivo.
1.3
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¿La edad como factor diferencial?
IBD y linfoma intestinal de células T de bajo grado (LGITL) son frecuentes en gatos mayores. La edad media puede orientar: IBD suele aparecer en gatos de unos 8 años y LGITL en mayores, con media de 13 años. Sin embargo, hay superposición: IBD se ha descrito entre 1,3–16 años y linfoma entre 4–20 años. Aunque los linfomas son más comunes en animales de edad avanzada, la IBD puede presentarse a cualquier edad. La edad es un factor orientativo, pero no diagnóstico. Debe valorarse junto a la clínica, imagen y resultados histopatológicos para un diagnóstico fiable.
1.4
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¿Qué patologías incluye la IBD además de la enteritis linfoplasmocitaria? (I)
La enteritis linfoplasmocítica es, como ya hemos dicho, una de las enfermedades que conforman el grupo de enteropatías crónicas sin causa identificable clara, también conocidas como IBD (enfermedad inflamatoria intestinal). Dentro de este grupo, se incluyen, además, las siguientes formas:
- Enteritis linfoplasmocítica: es la forma más común de IBD en gatos y se caracteriza por la infiltración de linfocitos y células plasmáticas en la mucosa intestinal.
- Enteritis eosinofílica: presenta infiltración de eosinófilos en la mucosa intestinal y puede estar asociada a alergias alimentarias o hipersensibilidad a antígenos ambientales. Suele responder bien a dietas hipoalergénicas y tratamiento inmunosupresor.
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Parte 2
2.1
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¿Qué patologías incluye la IBD además de la enteritis linfoplasmocitaria? (II)
Y las formas más raras de IBD que podemos diagnosticar:
- Enteritis neutrofílica: menos frecuente en gatos. Se caracteriza por infiltración de neutrófilos en la mucosa intestinal y puede estar relacionada con infecciones bacterianas o alteraciones de la microbiota.
- Enteritis granulomatosa: es la forma más rara. Se asocia con infiltración de macrófagos y puede estar vinculada a infecciones crónicas (p. Mycobacterium). Puede imitar una IBD grave o incluso linfoma intestinal.
- Colitis linfoplasmocítica o eosinofílica: afecta principalmente el colon y se manifiesta con diarrea crónica, a veces con sangre en las heces. Puede coexistir con formas de IBD que afectan el intestino delgado.
2.2
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Exploración ecográfica
La ecografía es clave en el diagnóstico diferencial entre IBD y linfoma intestinal de bajo grado (LGITL), aunque ambas pueden mostrar engrosamiento difuso de la pared intestinal con estratificación conservada y distribución multifocal. La ausencia de engrosamiento o ganglios aumentados no descarta ninguna de las dos. Un estudio identificó el ratio muscular/submucosa >1 en duodeno, yeyuno e íleon como biomarcador útil: se asocia más a LGITL, ya que suele haber engrosamiento transmural, mientras que en IBD la inflamación se limita habitualmente a la mucosa.
2.3
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Analítica
No existen marcadores hematológicos específicos que permitan diferenciar con certeza IBD de linfoma intestinal de células T de bajo grado (LGITL). Por ello, deben realizarse pruebas complementarias para descartar otras causas de signos digestivos crónicos. El protocolo debe incluir analítica completa y test ELISA o inmunocromatográfico para FeLV/FIV. También se recomienda medir la fPLI, ya que la pancreatitis es una comorbilidad frecuente en gatos con enteropatías crónicas. Aunque no se sabe si es consecuencia de la IBD o una entidad separada, su detección permite ajustar el tratamiento y mejorar el pronóstico.
2.4
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Otras pruebas
Además de análisis sanguíneos y ecografía, deben realizarse pruebas complementarias para descartar enfermedades infecciosas o metabólicas asociadas a signos gastrointestinales crónicos. Se recomienda: urianálisis para evaluar función renal; análisis coprológico y PCR para Cryptosporidium y Tritrichomonas; y medición de cobalamina y folatos. La cobalamina se absorbe en íleon y el folato en duodeno/yeyuno, por lo que orientan sobre la localización del daño. La hipocobalaminemia es más común en gatos con linfoma intestinal, aunque no es exclusiva. También puede verse hipercobalaminemia en procesos inflamatorios o neoplásicos.
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Parte 3
3.1
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Biopsia intestinal
La histopatología es clave para diferenciar IBD de linfoma intestinal de bajo grado (LGITL). El linfoma se caracteriza por una infiltración clonal de linfocitos T pequeños; la IBD, por una infiltración policlonal más heterogénea. Estudios muestran que las biopsias endoscópicas son tan fiables como las quirúrgicas si son representativas. No obstante, la endoscopia no permite acceder al yeyuno medio —zona frecuentemente afectada— ni obtener muestras de linfonodos o hígado, cuya afectación puede alterar diagnóstico y pronóstico.
3.2
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Immunohistoquímica
Cuando la biopsia muestra lesiones dudosas entre inflamación y linfoma, la inmunohistoquímica puede ser útil. Los marcadores más usados son: CD3 (linfocitos T) y CD20/CD79a (linfocitos B). El linfoma muestra infiltración monomórfica (clonal) y la IBD, infiltración policlonal más heterogénea. Sin embargo, no siempre es concluyente: puede haber inflamación adyacente al linfoma o expansión clonal inducida por estimulación crónica. En estos casos, puede ser necesaria una prueba adicional que permita confirmar si la población linfocitaria es clonal o reactiva.
3.3
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Análisis de clonalidad mediante PCR
La prueba PARR (PCR para la reordenación del receptor de antígeno linfocitario) detecta clonalidad en linfocitos y ayuda a diferenciar IBD de linfoma intestinal de bajo grado. Es especialmente útil cuando la histopatología no es concluyente. Puede realizarse en tejidos frescos, parafina, FNA, sangre o frotis. Aunque tiene alta especificidad, puede dar falsos negativos (poca población clonal o heterogeneidad genética) y falsos positivos (clonalidad por inflamación crónica). Por ello, sus resultados deben interpretarse junto con los hallazgos clínicos, histológicos e inmunohistoquímicos.
3.4
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Tratamiento
Tanto en IBD como en linfoma intestinal de bajo grado (LGITL), el tratamiento se basa en tres pilares: terapia médica, manejo nutricional y optimización del entorno para reducir la inflamación intestinal. En linfoma, el foco principal es la quimioterapia oral (clorambucilo + prednisolona), sin descuidar la nutrición, que puede mejorar la respuesta. En IBD, la dieta es CLAVE: se buscará la más adecuada para lograr la remisión. En casos graves o refractarios, será necesario añadir medicación inmunosupresora, como glucocorticoides, para controlar la inflamación y mejorar la calidad de vida del paciente.
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Parte 4
4.1
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Tratamiento de la IBD (I)
Uno de los pilares del tratamiento del gato con IBD será el manejo nutricional. La inflamación intestinal implica una interacción compleja entre el sistema inmunológico de la mucosa y la microbiota entérica en un hospedador genéticamente susceptible. Así, factores ambientales como los componentes de la dieta, la exposición a enteropatógenos, el uso de AINEs o antibióticos, entre otros, pueden desempeñar un papel clave en el inicio de la inflamación o en la reactivación de la enfermedad (brotes clínicos).
La dieta debe ser:
- Mejor una dieta de eliminación con una proteína novel (pescado blanco, pato, venado) o hidrolizada.
- La dieta debe ser altamente digestible.
- En colitis, puede ser beneficiosa que tenga fibra soluble.
- Ácidos grasos Omega-3 pueden modular la inflamación intestinal.
4.2
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Tratamiento de la IBD (II)
En gatos con IBD, la suplementación con cobalamina (B12) está indicada si hay hipocobalaminemia. Vía SC: 250 μg/semana (4–6 semanas), luego mensual. Oral: 250 μg/24 h durante 12 semanas. Los glucocorticoides son el tratamiento base: prednisolona 2 mg/kg/día durante 1 mes, reduciendo a 1 mg/kg/día si hay respuesta, buscando la dosis mínima efectiva. En casos refractarios, se puede usar clorambucilo; la sulfasalazina se reserva por sus efectos adversos. También se exploran terapias emergentes como probióticos o células madre, aunque estas últimas aún sin suficiente evidencia clínica.
4.3
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Tratamiento del LGITL
El tratamiento del linfoma de células pequeñas de bajo grado es tratado por los tutores en casa. La tasa de respuesta con el protocolo que ahora describiremos es excelente con una tasa de remisión clínica completa de entre el 59 y el 96 %, con una media de supervivencia de entre 20-35 meses.
El protocolo que presenta mayor porcentaje de remisión y tiempo libre de enfermedad consiste en prednisolona (2 mg/kg/24h VO reduciendo progresivamente a 1mg/kg/48h según se alcance la remisión de signos clínicos y ecográficos) y clorambucilo (20 mg/m2, oral cada 2 semanas) ofreciendo un 96 % de remisión clínica con una duración de 25,8 meses. Los efectos secundarios digestivos son leves y muy esporádicamente puede aparecer mielosupresión con neutropenia que se resuelve al retrasar el tratamiento.
4.4
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La alimentación en el gato con LGITL (I)
Los gatos con linfoma van a beneficiarse de una alimentación adecuada, que mejore la absorción intestinal, reduzca la inflamación y ayude a mantener una buena condición corporal. Debería ser, altamente digestible para minimizar el estrés al sistema digestivo y mejorar la absorción de nutrientes, rica en proteína animal de alta calidad y relativamente baja en hidratos.
Seguramente, la mejor recomendación es utilizar dietas con proteína hidrolizada o novel. Esta sería muy parecida a la recomendación para la enfermedad inflamatoria intestinal, ya que los gatos con LGITL pueden tener un componente de enteropatía crónica o una reacción de hipersensibilidad alimentaria.
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Parte 5
5.1
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La alimentación del gato con LGITL (II)
Además de una dieta altamente digestible y con un aporte nutricional adecuado, estos gatos pueden beneficiarse de los siguientes suplementos:
- Cobalamina (B12): fundamental para la regeneración de la mucosa intestinal. Se debe suplementar en caso de déficit, con la misma dosis utilizada en IBD.
- Omega-3 (EPA/DHA): poseen efectos antiinflamatorios y pueden modular la respuesta inmune.
- Probióticos: ayudan a combatir la disbiosis y favorecen el equilibrio de la microbiota intestinal.
- Prebióticos (FOS y MOS): favorecen el desarrollo de una microbiota equilibrada, promoviendo la salud digestiva.
La combinación de estos suplementos con una alimentación adecuada puede mejorar la absorción de nutrientes y reducir la inflamación intestinal.
5.2
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Pronóstico IBD
El pronóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) en gatos es variable y depende de la gravedad del caso, la respuesta al tratamiento y la presencia de enfermedades concurrentes.
Los casos leves tienen buen pronóstico pero deben manejarse sobre todo con una buena dieta (la adecuada para el paciente), controlando la disbiosis y puntualmente usando los glucocorticoides.
Los casos más graves o refractarios pueden requerir, además del manejo dietético, un tratamiento continuado de corticoides o incluso requerir el uso de inmunosupresores como el clorambucilo o la ciclosporina. Podemos tener signos con factor pronóstico negativo como anorexia persistente, pérdida de peso severa o hipoproteinemia.
Con un diagnóstico temprano y un manejo adecuado nuestros pacientes pueden llevar una vida estable durante años.
5.3
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Pronóstico Linfoma
El linfoma intestinal de bajo grado (LGITL) en gatos tiene un pronóstico variable, pero con el tratamiento adecuado, muchos pacientes pueden alcanzar una buena calidad de vida y supervivencias prolongadas.
En los casos con buena respuesta al tratamiento, con prednisolona y clorambucilo, entre el 59-96 % de los gatos alcanzan remisión clínica, con una supervivencia media de 20-35 meses.
De entre los factores que empeoran el pronóstico, tendremos en cuenta, la pérdida de peso severa, la hipoproteinemia, la metástasis linfática o la afectación extra intestinal como la hepato-esplenomegalia o la infiltración tumoral en medula ósea. En algunos casos, el linfoma puede progresar a una forma más agresiva o volverse refractario al tratamiento, requiriendo ajustes terapéuticos.
5.4
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Seguimiento
5.5
Linfomas intestinales
El linfoma gastrointestinal (GIL) es la neoplasia más común del tracto digestivo en los gatos y representa la forma anatómica más frecuente de linfoma en esta especie, con una prevalencia del 50 % – 75 %.
El sistema de clasificación actual para el GIL comprende tres subtipos principales:
- Linfoma que afecta a la mucosa, previamente denominado linfoma alimentario de bajo grado (LGAL) y recientemente renombrado como linfoma intestinal de células T de bajo grado (LGITL).
- Linfoma transmural, que con mayor frecuencia corresponde a linfoma alimentario de alto grado (HGAL) y se caracteriza por la infiltración de linfocitos pequeños o grandes de tipo B o T en la pared intestinal.
- Linfoma linfocítico granular grande (LGLL), que es la forma menos frecuente pero más agresiva de GIL.
El linfoma intestinal de células T de bajo grado (LGITL) es el subtipo más frecuente de GIL en gatos, representando entre 60 % y 75 % de los casos, con una prevalencia creciente en la última década.
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