- Aula de Formación: Inmunoterapia alérgeno-específica en la era de las terapias dirigidas: del control del prurito a la modificación de la enfermedad
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10 audiotips: Inmunoterapia alérgeno-específica: ¿qué debemos saber y qué podemos esperar de ella? - Parte 1. Antes de empezar con la ASIT: claves para tomar decisiones patrocinado por LETI Pharma
Autoría: Isaac Carrasco, LV, PhD, Acred. AVEPA Dermatología, GPCertDerm, PGD Derm. Responsable del Servicio de Dermatología del Hospital Veterinari Anicura Glòries.
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10 audiotips: Inmunoterapia alérgeno-específica: ¿qué debemos saber y qué podemos esperar de ella? - Parte 2. Durante la ASIT: cómo valorar, ajustar y hacer seguimiento patrocinado por LETI Pharma
Autoría: Isaac Carrasco, LV, PhD, Acred. AVEPA Dermatología, GPCertDerm, PGD Derm. Responsable del Servicio de Dermatología del Hospital Veterinari Anicura Glòries.
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Inmunoterapia alérgeno-específica en la era de las terapias dirigidas: del control del prurito a la modificación de la enfermedad
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Módulo: Conocer la enfermedad para elegir la mejor terapia en cada caso
Patrocinado por LETI Pharma
Isaac Carrasco
LV, PhD, Acred. AVEPA Dermatología, GPCertDerm, PGD Derm. Responsable del Servicio de Dermatología del Hospital Veterinari Anicura Glòries.
Módulo: Conocer la enfermedad para elegir la mejor terapia en cada caso
Parte 1
1.1
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La dermatitis atópica canina es una enfermedad multifactorial. Sus signos clínicos aparecen como resultado de diversas alteraciones en la respuesta inmunitaria frente a alérgenos ambientales, condicionadas genéticamente. Pero también como consecuencia de múltiples cambios en la función de barrera cutánea de la epidermis y su relación con la microbiota residente.
1.2
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La dermatitis atópica canina es una enfermedad multifactorial inmunomediada y crónica, cuyos signos clínicos dependen en gran medida del momento de la enfermedad. Éstos pueden variar en función de si estamos ante un caso crónico o agudos. Tenemos que saber reconocerla en los diferentes escenarios clínicos ya que, suelen requerir un manejo diferente.
1.3
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Desde un punto de vista inmunitario, la dermatitis atópica es una enfermedad en la que están implicados múltiples mediadores inflamatorios/pruritogénicos. Juegan un papel importante, entre otros, varios tipos de linfocitos, células efectoras como eosinófilos o mastocitos, y células presentadoras de antígeno. Incluso los propios queratinocitos se comportan como células del sistema inmunitario produciendo alarminas tras el contacto con los alérgenos.
1.4
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La dermatitis atópica canina se manifiesta con signos clínicos comunes en la mayoría de los pacientes afectados. El prurito puede ser de intensidad variable, y se acompaña de lesiones primarias y secundarias, dependiendo del grado de autotraumatismo y la cronicidad del cuadro clínico. A pesar de esto, no todos los perros se comportan de manera idéntica, así que debemos conocer las diferentes expresiones de la enfermedad.
Módulo: Conocer la enfermedad para elegir la mejor terapia en cada caso
Parte 2
2.1
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Es importante recordar que existen diferentes fenotipos de la dermatitis atópica canina, y que, en muchos casos, están condicionados por la raza. Así, es altamente probable que estos fenotipos se relacionen con un endotipo genético determinado, del que dependerá el tipo de respuesta inmunitaria que hace el paciente. El fenotipo del paciente será un factor condicionante a la hora de elegir la mejor terapia en cada caso.
2.2
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Es de vital importancia hacer comprender a los tutores que la dermatitis atópica es una enfermedad en gran parte hereditaria, por lo que es difícil llegar a conseguir una curación total de manera sencilla. Por lo tanto, deben comprender que la dermatitis atópica no se cura; se gestiona de la manera más eficiente y segura para el paciente, con el objetivo de conseguir una adecuada calidad de vida.
2.3
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Considerando que estamos ante una enfermedad multifactorial, es fácil entender que el manejo de debemos hacer de ella debe ser multimodal. Si realizamos acciones para estabilizar la microbiota y mejorar la barrera cutánea, es probable que todo aquello que hagamos para modificar la respuesta inmunitaria inadecuada nos aporte mejores resultados.
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Parte 3
3.1
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Actualmente, disponemos de tratamientos farmacológicos dirigidos, altamente sofisticados, que bloquean la acción de determinadas citoquinas proinflamatorias/pruritogénicas utilizando diferentes vías. Permiten controlar los signos clínicos de la enfermedad de manera rápida y eficiente, y con pocos efectos adversos potenciales. Cabe destacar, entre ellos, los inhibidores de la Janus kinasa y lokivetmab, anticuerpo monoclonal que bloquea IL-31.
3.2
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Los tratamientos farmacológicos permiten un control clínico de la enfermedad. Su acción sobre el sistema inmunitario suele ser breve y dirigida, por lo que generalmente los signos clínicos vuelven a aparecer a las pocas horas o días de haber interrumpido la terapia. Son fármacos que están pensados y diseñados para su uso proactivo en el largo plazo, ya que su perfil de seguridad así lo permite.
3.3
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La sensibilización alérgica es fundamental como parte de la respuesta inmunitaria que se produce en la dermatitis atópica canina. Tras el contacto del alérgeno con las células presentadoras de antígeno presentes en la piel, el tejido linfoide regional pone en marcha la producción de IgE alérgeno-específicas que van a ir a “marcar” a las células efectoras, como los mastocitos o los eosinófilos.
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Parte 4
4.1
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La sensibilización alérgica, mediada por IgE, que se produce en perros atópicos hace que cuando el paciente tiene contacto posteriormente con el alérgeno implicado desarrolle una respuesta inflamatoria mucho mayor y más rápida. Esto es debido a que algunas células efectoras, como los mastocitos, están “entrenados” para reconocer estos alérgenos y producir una respuesta inmediata.
4.2
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Los perros atópicos están condicionados genéticamente a desarrollar una respuesta inadecuada frente alérgenos ambientales que no deberían suponer un peligro para el individuo. Un mecanismo, entre otros, que no funciona del todo bien en estos pacientes es la modulación de la respuesta por parte de los linfocitos T reguladores. Por tanto, tras el contacto con alérgenos en principio inocuos se produce una respuesta inmunitaria inadecuada/exagerada.
4.3
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Considerando que en la dermatitis atópica canina están implicados infinidad de mediadores inflamatorios/pruritogénicos, es fácil entender que no existe un fármaco único ideal que pueda controlar el 100 % de los casos. Además, el perfil de respuesta inmunitaria puede ser realmente diferente entre animales, y en diferentes momentos de la enfermedad. Tenemos que entenderla como una enfermedad individual y dinámica.
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Parte 5
5.1
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Las terapias de las que disponemos para el control del prurito presentan perfiles de acción muy diferenciados, pudiendo actuar sobre receptores que se encuentran no solo en células del sistema inmunitario (como los glucocorticoides) o de una manera extremadamente dirigida, en forma de anticuerpo monoclonal que bloquea la acción de citoquinas pruritogénicas, como la IL31.
5.2
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A pesar de que el uso de fármacos para el control del prurito hace que se controlen los cambios crónicos relacionados con la dermatitis atópica, dando lugar a una mejor recuperación de la barrera cutánea y de la microbiota, es común que los pacientes atópicos requieran un uso crónico de ellos, ya que no producen un cambio irreversible de la respuesta inmunitaria.
5.3
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Con la aparición de las nuevas terapias dirigidas, podemos tener la tentación de pensar que las vacunas de alergia han quedado obsoletas, nada más lejos de la realidad. Si bien es cierto que ahora disponemos de opciones altamente seguras para el control del prurito, la inmunoterapia alérgeno-específica sigue siendo la opción adecuada si queremos cambiar el curso de la enfermedad de manera profunda.
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10 audiotips: Inmunoterapia alérgeno-específica: ¿qué debemos saber y qué podemos esperar de ella? - Parte 1. Antes de empezar con la ASIT: claves para tomar decisiones
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LV, PhD, Acred. AVEPA Dermatología, GPCertDerm, PGD Derm. Responsable del Servicio de Dermatología del Hospital Veterinari Anicura Glòries.
1
¿La ASIT es la única terapia que puede modificar la enfermedad?
2
¿Es mejor empezar la ASIT cuanto antes o esperar?
3
¿Puedo retirar los JAK cuando la ASIT funciona?
4
¿Qué hago si el perro mejora solo parcialmente con la ASIT?
5
¿Cuándo es el mejor momento para hacer una prueba de alergia a un perro?
6
¿Cómo interpreto un test serológico?
7
¿Cómo funciona desde un punto de vista práctico la ASIT subcutánea?
8
¿Cómo funciona desde un punto de vista práctico la ASIT sublingual?
9
¿Si tengo un perro controlado con lokivetmab, es necesario plantear ASIT?
10
¿Es necesario repetir las pruebas de alergia en un perro en tratamiento ASIT?
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Módulo: El papel de la inmunoterapia como parte del arsenal terapéutico
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Módulo: El papel de la inmunoterapia como parte del arsenal terapéutico
Parte 1
1.1
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La inmunoterapia alérgeno-específica consiste en la aplicación de extractos de los alérgenos implicados en la dermatitis atópica, de manera individualizada y progresiva. Esto permite modificar la respuesta inmunitaria que presenta el paciente frente dichos alérgenos, que es la causa de los signos clínicos de su dermatitis atópica.
1.2
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A diferencia de lo que ocurre con los fármacos registrados para el control del picor y la inflamación de la piel, cuando utilizamos la inmunoterapia alérgeno-específica lo que buscamos es modificar la respuesta del sistema inmunitario frente a los alérgenos del ambiente. El objetivo es que estos cambios sean duraderos, irreversibles y que se mantengan a largo plazo.
1.3
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Uno de los objetivos de la inmunoterapia específica es que disminuya la producción de IgE alérgeno-específicas, reduciendo así la sensibilización alérgica del paciente. Si se producen menos IgE la respuesta por parte de las células efectoras ante la presencia del alérgeno se espera que sea menor. Así, los signos clínicos tras el contacto con el alérgeno serán menos intensos.
1.4
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Uno de los objetivos de la inmunoterapia específica es potenciar la producción de IgG alérgeno-específicas. Estas proteínas se van a encargar de bloquear la acción de las IgE alérgeno-específicas implicadas en la respuesta inmunitaria alérgica. Además, compiten por receptores. Así, se espera que la respuesta tras el contacto con el alérgeno sea de menor intensidad.
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Parte 2
2.1
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Uno de los objetivos de la inmunoterapia específica es la producción de linfocitos T reguladores y citoquinas “antiinflamatorias”, como la IL10. Estos serán los responsables de modular la respuesta inmunitaria inadecuada que se produce frente alérgenos comunes en el ambiente en un perro alérgico. Es importante disminuir la intensidad de la respuesta inmunitaria para disminuir la intensidad de los signos clínicos.
2.2
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En general, la inmunoterapia alérgeno-específica consigue cambios en la respuesta inmunitaria desde el principio de la terapia, pero que se traducen en cambios clínicos después de varios meses de tratamiento. Lo positivo es que estos cambios se mantienen en el tiempo incluso después de interrumpir el tratamiento. Se considera una terapia pensada para mejorar el manejo de la enfermedad a largo plazo.
2.3
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Es importante transmitir a los tutores que, cuando aplicamos inmunoterapia, el objetivo es observar cambios a medio o largo plazo. Gestionar la frustración que puede implicar no ver una mejoría inmediata es fundamental para que el tratamiento se mantenga durante el tiempo adecuado. Administrar la inmunoterapia de forma adecuada aumenta a su vez el éxito terapéutico.
2.4
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Cerca de tres cuartas partes de los perros que reciben inmunoterapia se benefician de ella. Serán capaces de controlar los signos clínicos con una menor cantidad total de fármacos, y el cuadro clínico será menos intenso o de menor duración. Así, es una estrategia ideal como ahorradora de fármacos a medio-largo plazo. Además, de una manera extremadamente segura.
Módulo: El papel de la inmunoterapia como parte del arsenal terapéutico
Parte 3
3.1
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Cualquier perro alérgico puede beneficiarse del uso de las vacunas de alergia. Lo ideal es plantearlas siempre en etapas tempranas de la enfermedad, y después de un buen protocolo diagnóstico. Es fundamental descartar un componente alimentario de la alergia, mediante una dieta de eliminación, así como la presencia de ectoparásitos o infecciones que puedan complicar el cuadro clínico.
3.2
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La inmunoterapia alérgeno-específica no debe reservarse para perros en los que no han funcionado otras terapias. Al contrario. Lo ideal es iniciarla lo antes posible en el desarrollo de la enfermedad, con el objetivo de manejar la respuesta inmunitaria desde el inicio, antes de que lleve años comportándose de manera inadecuada.
3.3
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Considerando que la inmunoterapia alérgeno-específica tarda meses en hacer efecto, debe combinarse con fármacos durante las primeras fases del tratamiento. En ocasiones, incluso habrá que hacerlo durante el resto del curso de la enfermedad, si son pacientes en los que la respuesta a las vacunas de alergia no es total.
3.4
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Utilizar determinados fármacos en combinación con inmunoterapia no solo NO está desaconsejado, sino que es lo que debemos hacer para mejorar la calidad de vida del paciente. Sería adecuado elegir fármacos como los inhibidores de la Janus Kinasa o lokivetmab por su bajo impacto sobre el sistema inmunitario, permitiendo así una buena respuesta a la vacuna de alergia.
Módulo: El papel de la inmunoterapia como parte del arsenal terapéutico
Parte 4
4.1
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La inmunoterapia alérgeno-específica se utiliza en gran parte como ahorradora de fármaco. Por tanto, después de al menos 6 meses de terapia deberíamos intentar disminuir la cantidad o frecuencia de administración de la medicación que esté recibiendo el paciente para el control de los signos clínicos. Si lo hacemos antes de 6 meses, es poco probable que veamos grandes cambios en la necesidad de fármacos.
4.2
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Para hacer una vacuna de alergia es fundamental conocer la sensibilización que presenta el paciente, y adaptarla al cuadro clínico. Para eso, se pueden realizar pruebas serológicas o intradérmicas, en las que se estudia la presencia de IgE alérgeno-específicas. Ambas pruebas presentan ventajas e inconvenientes, así que debemos utilizar la que nos haga sentir más cómodos. Lo importante es hacer una buena interpretación de los resultados.
4.3
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Es especialmente importancia recordar que algunos fármacos podrían modificar la producción de IgE y, por tanto, el resultado de las pruebas de alergia. Generalmente se considera que ni los inhibidores de la Janus Kinasa ni lokivetmab tienen un impacto sobre estos resultados, por lo que en principio no debería ser necesario interrumpirlos antes de tomar la muestra de sangre para enviar al laboratorio.
4.4
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El resultado clínico observado tras la administración de inmunoterapia alérgeno-específica es similar si basamos la composición de la vacuna en los resultados obtenidos en una prueba serológica o intradérmica. Es importante, eso sí, hacer una lectura clínica adecuada de dichos resultados en todos los casos.
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Parte 5
5.1
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Los resultados de las pruebas de alergia en ocasiones pueden ser difíciles de interpretar. Debemos buscar una relación lógica entre los alérgenos frente a los que el paciente se presenta sensibilizado y el comportamiento clínico. Hay que considerar la potencial estacionalidad de los diferentes alergenos para entender si justifica el cuadro clínico que presenta el paciente.
5.2
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La composición de las vacunas de alergia depende del perfil de sensibilización del paciente. Afortunadamente, el laboratorio nos hace una recomendación basada en el conocimiento científico sobre las características de los diferentes alérgenos, eligiendo aquellos que pueden producir una reacción inmunitaria cruzada, dando lugar a una vacuna lo más eficiente y adecuada posible para cada paciente.
5.3
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Es importante remarcar que una prueba de alergia nunca forma parte del protocolo diagnóstico de la dermatitis atópica. La prueba de alergia forma parte del protocolo terapéutico, ya que nos permite saber si podemos hacer una inmunoterapia alérgeno-específica. Nunca debemos basar nuestro diagnóstico clínico en el resultado de dichas pruebas.
5.4
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La inmunoterapia alérgeno-específica puede administrarse por diferentes vías, con resultados clínicos similares. La más común en el perro es la vía subcutánea, ya que es más práctica y fácil, necesitando únicamente una administración mensual durante la fase de mantenimiento. Pero no debemos olvidar que existe la posibilidad de administrar la vacuna de alergia por vía sublingual/intraoral, en pacientes o tutores que rechacen el inyectable.
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Parte 6
6.1
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Es común tener dudas sobre si debemos mantener la inmunoterapia después de un tiempo de tratamiento. Si después de 15-18 meses de terapia el paciente no ha experimentado ningún cambio, es posible que no sea un buen respondedor, por lo que podemos plantear interrumpirla. Pero debemos ser lo más objetivos posibles, valorando historial clínico, escalas históricas del picor y necesidad global de fármacos.
6.2
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También debemos considerar como éxito terapéutico aquellos casos en los que el control de la enfermedad era insuficiente a pesar del tratamiento farmacológico, pero en los que la inmunoterapia ha logrado una reducción significativa de los signos clínicos, aunque no haya sido posible retirar la medicación. No debemos olvidar que el objetivo principal del tratamiento es mejorar la calidad de vida del paciente, minimizando el prurito y permitiendo un adecuado control de la enfermedad.
6.3
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Sería adecuado en un futuro disponer de biomarcadores que nos permitan saber si la inmunoterapia está funcionando en un paciente determinado. De momento, la mejor y única manera de saberlo es hacer una lectura puramente clínica. Debemos ser objetivos y buscar marcadores indirectos, como la gravedad de las lesiones o la necesidad total anual de fármacos, y compararlo con datos históricos del mismo paciente.
6.4
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Debemos elegir al paciente, pero también al tutor, antes de iniciar una inmunoterapia alérgeno-específica. Debe haber entendido la complejidad de la enfermedad, el papel de las vacunas de alergia en el tratamiento, el tiempo que tardan en hacer efecto, y el objetivo principal: que su mascota pueda manejar su alergia utilizando la mínima cantidad de fármacos en el largo plazo.
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1
¿Cuánto tiempo necesito para valorar si funciona la ASIT?
2
¿Qué hacemos con un resultado positivo a Malassezia?
3
Si tengo delante un perro con prurito, ¿propongo empezar ya con inmunoterapia?
4
¿Cómo controlo el prurito durante las primeras etapas de la inmunoterapia?
5
¿Qué signos clínicos debe tener un perro para que sea candidato a ASIT?
6
¿Cómo elijo entre SCIT y SLIT?
7
¿Qué aporta la inmunoterapia que no aportan los fármacos?
8
¿Cuál es el mayor error al plantear una ASIT?
9
¿Cómo encajamos la ASIT en la era de los fármacos altamente dirigidos a diana?
10
¿Cómo hacemos un buen seguimiento de un perro con ASIT?
Sigue formándote con "La inmunoterapia alérgeno-específica como herramienta para el control de la dermatitis atópica en el perro y el gato" de la mano de LETI Pharma
WhatsVet | Entendiendo la inmunología de la dermatitis atópica sabremos por qué tiene sentido la inmunoterapia alérgeno-específica
Autoría: Daniel Combarros, PhD, Dipl ECVD (EBVS® European Specialist in Veterinary Dermatology). Profesor titular en el departamento de dermatología de la Facultad Veterinaria de Toulouse (ENVT).
Podcast | 12 audiotips: Cuándo, cómo, por qué vía y cuánto tiempo… preguntas clave a la hora de iniciar una inmunoterapia alérgeno-específica
Autoría: Daniel Combarros, PhD, Dipl ECVD (EBVS® European Specialist in Veterinary Dermatology). Profesor titular en el departamento de dermatología de la Facultad Veterinaria de Toulouse (ENVT).
