- Curso breve de microformación: Cómo aplico las nuevas guías internacionales para el manejo de piodermas en el perro
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Curso breve de microformación
Cómo aplico las nuevas guías internacionales para el manejo de piodermas en el perro patrocinado por Vetoquinol
Autoría: Isaac Carrasco, LV, PhD, Acred. AVEPA Dermatología, GPCertDerm, PGD Derm. Responsable del Servicio de Dermatología del Hospital Veterinari Anicura Glòries.
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Curso breve de microformación: Cómo aplico las nuevas guías internacionales para el manejo de piodermas en el perro
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Cómo aplico las nuevas guías internacionales para el manejo de piodermas en el perro
Patrocinado por Vetoquinol
Isaac Carrasco
LV, PhD, Acred. AVEPA Dermatología, GPCertDerm, PGD Derm. Responsable del Servicio de Dermatología del Hospital Veterinari Anicura Glòries.
Curso breve de microformación: Cómo aplico las nuevas guías internacionales para el manejo de piodermas en el perro
Parte 1
Texto con imagen 1: ¿Seguro que aquí hay infección?
A pesar de que la pústula es una lesión que se presenta de manera común en perros con infecciones bacterianas de la piel, no siempre que las veamos debemos asumir que así es. Otras patologías, como el pénfigo foliáceo, cursan con la aparición de pústulas y su tratamiento no implica el uso de antibióticos. Siempre debemos hacer las pruebas necesarias para estar seguros del diagnóstico.
Imagen. Lesión pustular en la región abdominal de un perro con pénfigo foliáceo
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Texto con imagen 2: La citología es una prueba fundamental en citología
Las nuevas guías de la ISCAID no dejan lugar a dudas: la citología debe realizarse en todos los casos en los que sospechemos que estamos ante una infección de piel, y siempre antes de instaurar un tratamiento antibiótico porque “parece que está infectado”. Solo necesitamos un material muy básico y un poco de entrenamiento para sacar el máximo partido a la técnica.
Imagen. Material necesario para realizar citologías en la consulta de dermatología
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Pregunta 1: Si visitas a un perro una lesión localizada y una citología en la que ves neutrófilos con cocos intracelulares, ¿qué harías?
Al ser una lesión localizada priorizaría el uso de terapias tópicas, idealmente antisépticos antes que antibióticos. Al ser una región fácilmente accesible, el uso de terapia lumínica podría estar claramente recomendada en este caso, mejorando además la respuesta inflamatoria local. Los antisépticos como la clorhexidina también pueden ser de gran ayuda antes de iniciar una terapia con antibiótico, siempre que intentemos controlar la inflamación y la causa primaria.
¿Qué ves aquí? 1: ¿Cómo interpretarías este resultado, considerando que estamos ante un caso de pioderma superficial localizada?
Imagen. Resultados de un antibiograma realizado con muestra obtenida de una lesión de piel.
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Ha crecido una bacteria multirresistente, que es un escenario bastante habitual en dermatología. Pero está en nuestras manos decidir si realmente vamos a utilizar los antibióticos que nos indica el cultivo o, al ser una lesión superficial y localizada, podemos buscar terapias alternativas antes de sacar la artillería pesada. En muchos casos, el uso de un antiséptico tópico y/o de fotobiomodulación puede ser resolutivo, ya que una bacteria multirresistente a los antibióticos no debe ser necesariamente resistente a estas terapias.
Audio 1: ¿Qué son las guías de la ISCAID y cuál es su propósito? ¿Puedo aplicarlas en mi día a día?
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Parte 2
Texto con imagen 3: La citología es una de las pruebas más prácticas en dermatología
La citología, como parte del diagnóstico de una infección de piel, es rápida, fácil y barata. Esto hace que sea rentable a todos los niveles, y nos permite obtener un diagnóstico certero durante la primera visita, al visualizar bacterias dentro de células inflamatorias. Así, el paciente se beneficia de una decisión terapéutica acertada e inmediata, y nunca tratamos a un animal “porque parece que está infectado”.
Imagen. Citología en la que vemos neutrófilos con cocos intracelulares.
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Texto con imagen 4: ¿Por qué dar antibiótico sistémico si puedo tratarlo tópicamente?
Las guías de la ISCAID recomiendan claramente la terapia tópica como tratamiento de elección en las piodermas superficiales y de superficie. No debemos olvidar que estamos tratando la piel, un órgano al que tenemos acceso directo, lo que nos permite la aplicación de terapias de manera sencilla y segura para el paciente. Por tanto, antes de usar un antibiótico sistémico, buscaremos su alternativa a nivel tópico.
Imagen. Esquema propuesto por la ISCAID para la toma de decisiones terapéuticas.
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Texto con imagen 5: ¿Qué beneficios puedo tener al aplicar antibiótico tópico en lugar de sistémico?
El uso de un antibiótico tópico es recomendable en muchos aspectos. Por una parte, se asocia a la aparición de menos efectos adversos que si lo utilizamos por vía sistémica. Pero también hacemos una menor presión de selección sobre las bacterias, lo que implica un menor desarrollo de resistencias, algo por lo que debemos luchar. La elección del tipo de antibiótico debe basarse en la bacteria implicada, que hemos visto en citología.
Imagen. PENDIENTE RECIBIR IMAGEN
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Pregunta 2: Un perro en el que diagnosticaste una infección de piel e iniciaste terapia oral con cefalexina, lo revisas a los 10 días y han aparecido nuevas lesiones, ¿cómo continuarías con el caso?
Las revisiones clínicas y citológicas son fundamentales para saber cómo evoluciona la infección. Si aparecen nuevas lesiones a pesar del tratamiento, y comprobamos que efectivamente también están infectadas, sería el momento de sospechar que no hemos elegido el tratamiento adecuado. En ese momento deberíamos hacer un cultivo y antibiograma, para modificarlo en base al resultado. Es importante no mantener un tratamiento con un antibiótico que no está funcionando.
¿Qué ves aquí? 2: ¿Cómo interpretas esta citología en el contexto de un animal alérgico con lesiones compatibles con pioderma?
Imagen. Citología en la que observamos gran cantidad de material nuclear y un número elevado de bacterias.
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Siempre decimos que es necesario ver bacterias dentro de células inflamatorias en la citología para confirmar la presencia de infección. Pero cuando nos encontramos una imagen como esta, debemos saber que todas esas estructuras (flecha) es material nuclear de neutrófilos rotos; y muchas de las bacterias que vemos en el campo seguramente estaban incluidas dentro de estos. Así, una imagen así en un animal con una alta sospecha de infección bacteriana también es diagnóstica de pioderma.
Audio 2: ¿Qué recomiendan estas guías con respecto al diagnóstico de las infecciones bacterianas de la piel del perro?
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Parte 3
Texto con imagen 6: Un error frecuente, tratar la infección y no buscar la causa primaria
Debemos recordar que las infecciones de piel no aparecen “porque si”. Generalmente existe una causa primaria que hace que se pierda el equilibrio entre la piel y la microbiota, y que debemos intentar reconocer y tratar/manejar. Las más comunes son las dermatosis de origen alérgico, pero también otras como las endocrinopatías o alteraciones en el proceso de queratinización. Un buen control de la causa primaria evita infecciones de repetición.
Imagen. Pioderma generalizada grave en un perro alérgico.
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Texto con imagen 7: Si quiero usar antibiótico, ¿siempre debo hacer un cultivo?
Lo más importante es recordar que el cultivo no sustituye a la citología en el diagnóstico, si no que sirve para tomar decisiones terapéuticas acertadas. La ISCAID apunta claramente que es una prueba útil cuando vamos a usar antibióticos sistémicos, pero no tanto si nuestro objetivo es usarlos de manera tópica directamente sobre la lesión.
Imagen. Algoritmo terapéutico recomendado en la última revisión de las guías de la ISCAID.
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Pregunta 3: En un paciente en el que has diagnosticado una infección de piel localizada, ¿en qué situaciones te interesa hacer un cultivo y antibiograma?
Al tratarse de una infección localizada deberíamos optar por la terapia tópica local (idealmente con fotobiomodulación o antiséptico), evitando así el uso de antibiótico sistémico (como marcan las guías de la ISCAID). Si decidimos utilizar antibiótico, debería ser tópico, por lo que la información que nos aporta el cultivo puede ser limitada; pero esta prueba puede estar justificada en aquellos animales con historia de multirresistencias o si vemos bacilos en la citología.
¿Qué ves aquí? 3: ¿Cómo defines estas lesiones?
Imagen. Alopecia multifocal en un perro relacionada con la presencia de collaretes epidérmicos.
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Esto son collaretes epidérmicos, que es la evolución típica de las pústulas (fundamentalmente foliculares) que se producen en cuadros de foliculitis bacteriana, y que dan lugar a estos cuadros de alopecia multifocal. Es una lesión de crecimiento excéntrico, donde la infección activa se encuentra en la periferia, por lo que para tomar una muestra citológica diagnóstica debemos ir a esta región y hacer una impronta bajo las costras (levantándolas suavemente con la ayuda del propio porta).
Audio 3: ¿Cuáles son las recomendaciones sobre el uso de antibióticos en piodermas en el perro según la ISCAID?
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Parte 4
Texto con imagen 8: ¿Qué pasa cuando vemos bacilos en la citología?
Las bacterias principalmente implicadas en las infecciones de piel del perro son los cocos Gram positivo (como Staphylococcus spp.), pero en ocasiones podemos encontrar bacilos Gram negativos. Si es así, debemos aumentar el nivel de alerta, ya que algunos antibióticos que se usan de rutina para la piel no van a funcionar (por ejemplo, la clindamicina); y necesitaremos cultivo y antibiograma, en muchos casos, si queremos hacer antibioterapia sistémica.
Imagen. Citología en la que se observan bacilos intracelulares.
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Texto con imagen 9: ¿Cuánto tiempo debo tratar una infección de piel?
La idea general sería: “debemos tratar la infección de piel hasta que esté controlada clínica y citológicamente”. Las recomendaciones actuales no abogan por la idea de hacer tratamientos innecesariamente largos. Así, la decisión pasa por hacer revisiones seriadas, no muy alejadas en el tiempo, e interrumpir la terapia cuando el cuadro clínico esté controlado.
Imagen. Lesión de pioderma profunda después de 10 de tratamiento, donde se ve claramente una mejoría clínica.
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Texto con imagen 10: Reducir el uso de antibióticos no significa tratar peor la infección
Afortunadamente, en muchos casos podemos controlar la infección de piel mediante el uso de antisépticos, o técnicas físicas como la fotobiomodulación con luz LED, la cual estimula al sistema inmunitario local dándole herramientas para controlar la infección, de una manera rápida, eficiente y segura para el paciente. Este tipo de terapia puede ser útil incluso en infecciones por bacilos y/o bacterias multirresistentes a antibióticos.
Imagen. Uso de fotobiomodulación en una perra con pioderma generalizada por bacterias multiresistentes.
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Pregunta 4: Diagnosticas una infección bacteriana superficial generalizada en un perro, y quieres iniciar terapia empírica con antibiótico oral. ¿Cuáles serían las primeras opciones según la ISCAID, considerando que has visto cocos?
Es importante recordar que optaremos por la terapia empírica si no existe un alto riesgo de resistencias, y en ese caso utilizaremos los fármacos que la ISCAID recomienda como primera elección: clindamicina, cefalosporinas de primera generación, amoxicilina-clavulánico. Nunca empezaremos por opciones más sofisticadas como las quinolonas. Y lo más importante es hacer un buen seguimiento de la infección, utilizar los antibióticos el tiempo necesario, y detectar e intentar corregir la causa primaria.
¿Qué ves aquí? 4: Si ves esta lesión, ¿siempre pensarás en pioderma?
Imagen. Alopecia multifocal en un perro relacionada con la presencia de collaretes epidérmicos.
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No. La alopecia focal puede ser debida a muchas causas, siendo las más comunes la foliculitis bacteriana, la demodicosis y la dermatofitosis. Así, en todos los casos haremos las pruebas pertinentes (citología, examen microscópico del pelo, cultivo DTM) para no tratar con antibióticos una lesión que no está infectada, según dictan claramente las recomendaciones internacionales de la ISCAID.
Audio 4: ¿Qué nuevas terapias con evidencia científica se han incluido en la última revisión de las guías de la ISCAID para el tratamiento de las infecciones de piel en el perro?
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Autoría: Germán Santamarina Pernas, Hospital Veterinario Universitario Rof Codina. Facultad de Veterinaria de Lugo. Universidad de Santiago de Compostela
