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Módulo: Leishmaniosis canina y felina – ¿entendemos cómo funciona la enfermedad? patrocinado por Seresto® y Advantix® de Elanco
Autoría: María Dolores Tabar Rodríguez, DVM, Dip. EBVS® European Veterinary Specialist in Small Animal Internal Medicine, AniCura San Vicente Hospital Veterinario (San Vicente del Raspeig, Alicante).
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10 audiotips: Cuando hablamos de leishmaniosis, ¿cómo puedo concienciar a mis clientes de que deben hacer una buena prevención? patrocinado por Seresto® y Advantix® de Elanco
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Módulo: La prevención y la detección temprana como pilar fundamental del éxito clínico patrocinado por Seresto® y Advantix® de Elanco
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10 audiotips: Qué herramientas tengo para intentar evitar que un perro desarrolle una leishmaniosis clínica patrocinado por Seresto® y Advantix® de Elanco
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La leishmaniosis es una de las enfermedades caninas de transmisión vectorial (CVBD) más importante y de mayor gravedad, ya que puede ser mortal en perros.
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Con el objetivo de poner luz sobre este riesgo, en Elanco iniciamos una campaña para concienciar a los propietarios sobre la importancia de proteger a su perro todos los días y noches del año.
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Debido al cambio climático, los parásitos y las enfermedades que transmiten, se pueden expandir a zonas donde no se encontraban anteriormente.
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Módulo: La prevención y la detección temprana como pilar fundamental del éxito clínico
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María Dolores Tabar Rodríguez
DVM, Dip. EBVS® European Veterinary Specialist in Small Animal Internal Medicine, AniCura San Vicente Hospital Veterinario (San Vicente del Raspeig, Alicante).
Módulo: La prevención y la detección temprana como pilar fundamental del éxito clínico
Parte 1
1.1
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¿En qué zonas de España se debe de hacer prevención frente a la leishmaniosis?
La leishmaniosis canina es endémica en el área mediterránea, pero actualmente puede diagnosticarse en cualquier zona de España. Los desplazamientos vacacionales o a segundas residencias aumentan la exposición a zonas con mayor presencia del flebótomo. Por ello, es importante aplicar medidas preventivas en todos los perros, vivan donde vivan, adaptándolas a cada caso.
La prevención es eficaz: protege al perro, reduce la prevalencia en la población canina y disminuye la incidencia de leishmaniosis humana de origen canino en la misma zona.
Figura 1.
1.2
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Concepto “One health”
La leishmaniasis en personas es endémica en 90 países, principalmente en Sudamérica, África Oriental y Occidental, la región mediterránea, el subcontinente indio y Asia Central. En los últimos años, se han detectado casos en otros países y ya es una infección presente en todo el mundo. El aumento de las temperaturas debido al cambio climático permite la aparición de flebótomos en países con regiones tradicionalmente más frías, y la fácil movilidad actual de personas y animales facilita la aparición de especies de leishmania en nuevos países. Estos datos indican que la leishmaniasis probablemente se convertirá en una zoonosis emergente y un problema de salud pública en los próximos años, por lo que debemos considerar su control desde la perspectiva de One Health.
Figura 2.
1.3
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Leishmaniosis humana en España
Europa representa el 2 % de la carga global mundial de la leishmaniosis, y el 75 % de los casos se concentran en Albania, Georgia, Italia y España. En España es una zoonosis hipoendémica, presente en casi todo el territorio peninsular e Islas Baleares, con distribución focal similar a la leishmaniosis canina.
La densidad poblacional, el urbanismo y cambios ambientales han favorecido la transmisión en zonas urbanas y periurbanas, más que en áreas rurales. La mitad de los casos de leishmaniosis visceral en viajeros europeos al sur de Europa se adquieren en España. Actualmente, es una enfermedad de declaración obligatoria mediante RENAVE y el Centro Nacional de Epidemiología.
Figura 3. Datos de incidencia de leishmaniosis en 2022 según RENAVE: (https://fundacionio.com/wp-content/uploads/2023/11/INFORME_RENAVE_LEISHMANIA-2022.pdf.)
1.4
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Estacionalidad / épocas de actividad del flebótomo
La actividad del flebótomo depende de la temperatura: entre 15 y 35°C pueden desarrollarse, y entre 20 y 26°C se alimentan y permiten la multiplicación de Leishmania. El cambio climático ha ampliado esta temporada: en el sur de España va de finales de febrero a diciembre, y en el norte, de mayo a noviembre.
En muchas zonas hay dos picos de abundancia: uno en primavera/inicio del verano y otro en otoño. Este último podría ser más relevante para la transmisión, ya que se detectan más hembras que han ingerido sangre y, por tanto, con mayor probabilidad de estar infectadas.
Figura 4.
Módulo: La prevención y la detección temprana como pilar fundamental del éxito clínico
Parte 2
2.1
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Herramientas para la prevención I
La prevención de la leishmaniosis canina comprende dos pilares fundamentales; el control del vector, empleando insecticidas repelentes que impidan la picadura del flebótomo y por tanto la transmisión, y el control del parásito, mediante el tratamiento de los animales infectados para disminuir las cargas parasitarias del hospedador principal.
Además, como medidas importantes en el paciente individual, hay que considerar mantener una buena salud general realizando una buena medicina preventiva (minimizando situaciones de inmunosupresión), invertir esfuerzos para la detección temprana de la infección y valorar terapias inmunomoduladoras (inmunoterapia, que pueda mejorar la respuesta celular, e inmunoprofilaxis, que pueda minimizar la progresión de la enfermedad).
Figura 5.
2.2
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Herramientas para la prevención II
Ninguna medida preventiva debe aplicarse de forma aislada, sino como parte de un programa integral, tanto en perros sanos como en infectados (clínicamente sanos o enfermos) que vivan o viajen a zonas endémicas. Aun así, no hay evidencia clara de que combinar varias medidas incremente la protección respecto a su uso individual.
Un estudio de 2016 mostró que los collares repelentes reducen más la tasa de infección que la vacuna (Canileish®) o no usar nada (Brianti et al.). Otro estudio retrospectivo (Fernández et al., 2018) evidenció beneficios de todas las medidas frente a no aplicar ninguna, destacando los repelentes y un efecto adicional si se combinan con domperidona.
Figura 6.
2.3
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Eficacia de diferentes repelentes
Los repelentes para prevenir la picadura del flebótomo están disponibles en collares, pipetas o sprays, con piretroides sintéticos eficaces frente a Phlebotomus. Son la medida más eficaz y actúan con doble efecto:
- Repelente, evitando la picadura y la infección del perro tratado.
- Insecticida, matando al flebótomo que pica a un perro infectado, reduciendo la transmisión.
Es clave conocer su inicio y duración de acción: los collares actúan tras 7-10 días, las pipetas en 24-48 h y los sprays de forma inmediata, aunque estos últimos presentan mayor riesgo de zonas mal cubiertas.
Figura 7. Tabla de inicio de efecto y duración de acción de algunos repelentes, con efecto demostrado en publicaciones científicas, aunque no todos ellos están registrados como repelentes frente a flebótomos según la AEMPS (Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios).
2.4
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¿En qué momentos del año debemos usar repelentes?
El uso de repelentes debe ajustarse a la temporada de actividad del flebótomo, influida por la temperatura. Con el cambio climático, esta temporada puede ir de marzo/abril a octubre/noviembre en muchas zonas de España.
Además, los repelentes también previenen otros ectoparásitos y sus enfermedades, que pueden favorecer el desarrollo de enfermedad en perros ya infectados de leishmaniosis. Por eso, se recomienda su uso todo el año.
Es clave que el veterinario transmita esta necesidad de protección continua, ya que muchos perros no reciben el tratamiento de forma correcta, bien por falta de aplicación o por no seguir la pauta indicada por el fabricante.
Figura 8.
Módulo: La prevención y la detección temprana como pilar fundamental del éxito clínico
Parte 3
3.1
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Otras medidas para prevenir la picadura de flebótomos
Conociendo los hábitos del flebótomo, se pueden aplicar medidas como mantener a los perros en interiores durante la temporada de riesgo (especialmente al anochecer y amanecer), usar pulverizadores ambientales, colocar mosquiteras tratadas con piretroides (<0,4 mm²), y eliminar basura o materia orgánica cercana al entorno del perro.
Las isoxazolinas no tienen efecto repelente, por lo que no deben sustituir a los repelentes. Aun así, algunas han mostrado efecto insecticida frente al flebótomo, lo que podría ayudar a reducir su número y, con ello, la transmisión de la leishmaniosis.
Figura 9.
3.2
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Vacunas
Se han aprobado varias vacunas frente a la leishmaniosis canina en Europa y Brasil. En general, disminuyen la probabilidad de desarrollar enfermedad clínica pero no previenen la transmisión. En España está disponible LetiFend®, basada en proteínas recombinantes de Leishmania, segura y eficaz. Su ingrediente activo es la proteína Q, formada por la fusión genética de cinco fragmentos antigénicos de proteínas intracelulares de L. infantum. Está indicada para perros no infectados desde los 6 meses para reducir el riesgo de infección activa o enfermedad clínica. Se administra en una sola dosis con refuerzos anuales. No interfiere con la detección de anticuerpos (vacuna DIVA). La eficacia comienza 28 días tras su aplicación.
Figura 10. Vacuna Letifend.
3.3
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Inmunomoduladores
La respuesta inmunitaria frente al parásito es clave para evitar la enfermedad clínica. La inmunidad celular (Th1) es la protectora, por lo que se plantean terapias que la estimulen y activen los macrófagos.
La inmunoterapia puede aplicarse en animales sanos para prevenir la enfermedad o en animales enfermos como complemento al tratamiento leishmanicida.
Actualmente se emplean principalmente dos fármacos: domperidona y nucleótidos.
También puede considerarse inmunoterapia la vacunación, aunque está registrada solo para animales sanos no infectados.
Figura 11. Balance sistema inmunitario.
3.4
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Inmunoterapia con domperidona
La domperidona aumenta la prolactina, que actúa como citoquina estimulando la inmunidad celular. Su efecto comienza a los 7 días, alcanza el máximo a los 30 y se mantiene 3 meses. La pauta consiste en 1 mes de tratamiento oral diario, seguido de 3 meses de descanso.
Estudios indican que puede prevenir el desarrollo de enfermedad en seronegativos (Sabaté 2014) o ayudar en infectados, reduciendo signos clínicos y títulos serológicos (Gómez-Ochoa 2009), lesiones cutáneas (Passos 2014) o progresión de enfermedad en perros con títulos bajos (Baxarias 2023).
Figura 12. Referencias de algunos estudios con domperidona.
Módulo: La prevención y la detección temprana como pilar fundamental del éxito clínico
Parte 4
4.1
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Inmunoterapia con nucleótidos
Impromune® es un alimento complementario con nucleótidos e ingredientes AHCC, que estimulan la inmunidad innata y adaptativa.
Un estudio mostró menor progresión a enfermedad en perros sanos infectados tratados con Impromune® (Segarra 2017). Otro demostró eficacia similar entre antimoniales + Impromune® y antimoniales + alopurinol, útil en casos con xantinuria. También se ha observado su beneficio añadido al tratamiento convencional (antimoniales + alopurinol) para reducir parasitemia y mejorar la función renal (Miró 2024). De forma anecdótica, se ha empleado en gatos con leishmaniosis (Leal 2018, Domínguez 2019).
Figura 13. Referencias de uso de nucleótidos.
4.2
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Herramientas de detección temprana; diferencias entre pruebas de screening
En perros sanos de zonas endémicas se recomienda realizar chequeos periódicos para detectar infección o enfermedad subclínica (ej. proteinuria). Las serologías detectan exposición/infección, pero su utilidad varía según el tipo: cualitativas (rápidas) o cuantitativas (IFA, ELISA).
Las cualitativas son específicas pero menos sensibles. Pueden usarse como screening inicial, pero si resultan positivas se debe confirmar con una cuantitativa y realizar una valoración general del paciente.
Para el screening previo a vacunación (registrada solo en perros no expuestos), se recomienda emplear técnicas cuantitativas
Figura 14.
4.3
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¿Cuál es el mejor momento para hacer pruebas serológicas de screening?
Conociendo la temporada de actividad de los flebótomos y los dos picos de abundancia que tienen, se puede comprender que la época alrededor de octubre es muy importante en la prevención, ya que es cuando hay más flebótomos infectados y mayor probabilidad de transmitir la infección. Tras la infección generalmente se produce seroconversión de 2 a 4 meses después.
Así, si se realizan pruebas de screening en animales sanos una vez al año, quizá el momento más adecuado sería de 3 a 4 meses después de acabar este segundo pico de abundancia del flebótomo (que puede variar según el área geográfica). De hecho, en zonas hiperendémicas con temporadas más largas de actividad del flebótomo estaría indicado incluso realizar dos pruebas al año.
Figura 15.
4.4
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¿Debemos realizar serología si un animal está vacunado?
Las vacunas reducen el desarrollo de enfermedad, pero no previenen la infección, por lo que se puede detectar leishmaniosis en animales vacunados. Algunas pruebas previas a la vacunación no descartan del todo una infección ya presente. Además, tutores y veterinarios podrían pasar por alto la enfermedad en perros vacunados.
Por ello, es recomendable seguir haciendo screenings también en perros vacunados.
La vacuna disponible en España es una vacuna DIVA, que permite diferenciar animales vacunados de infectados, ya que no interfiere con las técnicas serológicas al inducir una respuesta inmune distinta a la infección natural.
Figura 16.
Módulo: La prevención y la detección temprana como pilar fundamental del éxito clínico
Parte 5
5.1
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Prevención en el gato
La estrategia más importante para prevenir la infección en perros es el uso de piretroides sintéticos en diferentes formulaciones con propiedades repelentes frente a los flebótomos. Sin embargo, la mayoría de piretroides son tóxicas para gatos, excepto la flumetrina.
Existe un collar a base de flumetrina e imidacloprid (Seresto R) registrado para gatos que actualmente es la única opción repelente disponible. Se dispone de un estudio de campo que ha demostrado su seguridad y eficacia en reducir el riesgo de infección con L. infantum.1 El tratamiento de los gatos con este collar es interesante para ofrecer protección individual a gatos que vivan en zonas endémicas o viajen a ellas, y para reducir el potencial de que los gatos infectados actúen como reservorio del patógeno.
Figura 17.
1 Brianti E. et al. Prevention of feline leishmaniosis with an imidacloprid 10%/flumethrin 4.5% polymer matrix collar. Parasites & Vectors, 2017, 10:334.
5.2
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Prevención leishmaniosis en personas
La leishmaniosis se transmite a humanos por la picadura de flebótomos hembra infectados. El perro es el principal reservorio de L. infantum, clave en la transmisión al ser humano. La aparición de casos humanos suele ir precedida por la presencia del vector y casos caninos. La alta prevalencia en perros, las malas condiciones socioeconómicas y la tenencia de mascotas son factores de riesgo.
Otros reservorios posibles incluyen gatos, caballos, roedores, aves o reptiles. Se han descrito ciclos silvestres con conejos y liebres como reservorios. Los cambios ambientales y la acción humana pueden hacer que estos ciclos afecten a personas, como ocurrió en el brote de Fuenlabrada (Madrid).
Figura 18. Libro realizado por el Colegio de Veterinarios de Madrid y la Comunidad de Madrid que recoge los avances científicos llevados a cabo en la investigación del brote de leishmaniasis en el municipio de Fuenlabrada y colindantes.
5.3
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Prevención leishmaniosis en personas
Prevenir la leishmaniosis humana requiere controlar los vectores, reservorios animales y al hospedador humano. Las estrategias incluyen:
- Lucha antivectorial: fumigación, uso de mosquiteras (preferiblemente tratadas), control ambiental y protección personal.
- Control de reservorios animales: en zonas con flebótomos se deben proteger perros y gatos con insecticidas tópicos y educar a los tutores sobre los riesgos. El control de otros reservorios debe adaptarse al contexto local.
- Vigilancia humana: diagnóstico precoz y administración rápida de tratamiento eficaz
Figura 19.
5.4
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Cuál es el pronóstico de la leishmaniosis
El pronóstico varía en función del estadio clínico del paciente2, según la tabla indicada a continuación. En perros infectados sanos, el pronóstico es bueno si la infección no progresa a enfermedad manifiesta. En pacientes infectados y enfermos, la respuesta al tratamiento es un marcador de pronóstico, de forma que suele ser favorable si se observa una remisión clínica, una reducción de los títulos de anticuerpos y de la carga parasitaria (según técnicas de PCR cuantitativas). La presencia o no de enfermedad renal y su severidad y estadio IRIS de clasificación de dicha enfermedad renal va a determinar también el pronóstico, con peor pronóstico en pacientes con enfermedad renal avanzada (según IRIS).
Figura 20. Tabla de pronóstico de la leishmaniosis canina, adaptado de Roura X et al 2013.
2 Roura X et al. Prognosis and monitoring of leishmaniasis in dogs: A working group report. The Veterinary Journal 2013;198:43-47
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