- Aula de Formación: Manejo de la inflamación y dolor perioperatorio: optimizando la recuperación del paciente
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Daxocox® de Ecuphar
Manejo de la inflamación y dolor perioperatorio: optimizando la recuperación del paciente
Folleto veterinario Daxocox®: osteoartritis canina
Folleto veterinario sobre Daxocox® para el manejo de la osteoartritis en perros. Presenta la OA como una enfermedad crónica que requiere cuidados de por vida e introduce Daxocox® como AINE de administración semanal para todas las fases de la enfermedad.
Miniliteratura Daxocox® postprescripción
Material para tutores sobre cómo convivir con la osteoartritis canina. Explica de forma sencilla cómo administrar Daxocox® una vez a la semana con comida y refuerza los beneficios de una pauta semanal para el control del dolor y la inflamación.
Folleto Daxocox® 140 mg y 200 mg
Folleto sobre las nuevas presentaciones de Daxocox® 140 mg y 200 mg. Destaca su administración semanal para el tratamiento de la osteoartritis canina y una dosificación más adaptada para facilitar el manejo del paciente.
Folleto veterinario Daxocox®: manejo perioperatorio
Folleto veterinario sobre el uso de Daxocox® en el manejo perioperatorio del dolor y la inflamación. Presenta una pauta con una sola dosis antes de la cirugía y 7 días de control, orientada a simplificar el protocolo analgésico.
Tarjetón Daxocox® cirugía para tutores
Tarjetón para entregar al tutor antes de la cirugía. Resume las pautas clave de administración de Daxocox®: una sola dosis oral con comida, al menos 24 horas antes de la intervención, 7 días de control del dolor y contacto veterinario en caso de adversidad.
E-detailer Daxocox®: dolor perioperatorio
Presentación interactiva sobre Daxocox® en el contexto perioperatorio. Explica la analgesia preventiva, el mecanismo de acción como inhibidor selectivo de la COX-2, la farmacología fásica de 7 días y su papel en el control del dolor y la inflamación tras la cirugía.
Folleto Daxocox®: osteoartritis y cirugía
Folleto veterinario sobre Daxocox® para el manejo integral del dolor y la inflamación en perros. Reúne su uso en osteoartritis, cirugía de tejidos blandos y ortopedia, con una pauta semanal diseñada para facilitar el cumplimiento del tratamiento.
QHC: manejo eficiente de la osteoartritis canina
Guía clínica práctica sobre el manejo de la osteoartritis canina. Incluye algoritmo de decisión, estadiaje COAST, claves de prevención y detección precoz, exploración clínica, tratamiento analgésico y seguimiento del paciente con enfermedad degenerativa articular.
Vídeo Daxocox®: control semanal del dolor y la inflamación
Vídeo sobre Daxocox®, el AINE de administración semanal para perros. Explica su papel en el control del dolor y la inflamación asociados a la osteoartritis, con una pauta diseñada para facilitar el cumplimiento del tratamiento.
Vídeo Daxocox®: uso perioperatorio
Vídeo sobre el uso perioperatorio de Daxocox® en perros. Presenta la analgesia preventiva y el control del dolor y la inflamación antes, durante y después de la cirugía, con 7 días de cobertura tras una sola administración.
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Módulo: La importancia de la analgesia preventiva. No esperemos a que tenga dolor para tratarlo
Patrocinado por Daxocox® de Ecuphar
Miguel Ángel Cabezas
LV, Acred. AVEPA (Anestesia y Analgesia), residente europeo ECVAA, Dolorvet (Madrid).
Módulo: La importancia de la analgesia preventiva. No esperemos a que tenga dolor para tratarlo
Parte 1
1.1
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El dolor como cuarto signo vital – (Figura 1)
La actualización de las guías de la WSAVA reafirma el dolor como el cuarto signo vital, integrándolo de forma obligatoria en la evaluación clínica de cada paciente (temperatura, pulso, respiración). El dolor no es solo un síntoma, sino que puede llegar a ser una enfermedad en sí misma que provoca alteraciones fisiológicas no deseadas, tales como inmunosupresión, disfunción metabólica y retraso en la cicatrización. Evaluar el estado analgésico de manera sistemática en cada examen físico es un deber moral, ético y médico para todo profesional veterinario, garantizando la salud, la homeostasis y el bienestar del paciente.
1.2
La multidimensionalidad del dolor
El dolor es definido por la IASP como una experiencia compleja y multidimensional que abarca componentes tanto sensoriales como emocionales. No se limita únicamente a la intensidad del estímulo nocivo (podríamos hablar del aspecto sensorial en sí), sino a cómo este hace sentir al individuo (ya que abarcaría al estado emocional), vinculando directamente el sufrimiento con el sentimiento del paciente, lo cual tiene ya un impacto mucho más allá del estímulo nociceptivo inicial e involucra a todos los sistemas del paciente (sistema nervioso, digestivo, cardiovascular, etc.). La percepción final del dolor es un producto subjetivo modificado por factores internos y externos como el miedo, la ansiedad, el estrés, la memoria y el entorno físico o social. Comprender esta complejidad es vital para abordarlo con criterios científicos y no con intuiciones subjetivas.
1.3
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Herramientas de evaluación validadas – (Figura 2)
Ya que el dolor es por definición una experiencia sensorial y emocional individual y que en nuestro escenario hay ausencia total de comunicación verbal con el paciente, parece lógico pensar que su evaluación debe basarse en observaciones del comportamiento, la postura corporal y las expresiones faciales, utilizando escalas compuestas validadas. Para gatos, se recomiendan herramientas como la escala corta de la UNESP-Botucatu (UFEPS-SF), la escala de Glasgow (CMPS-Feline) y la Feline Grimace Scale (FGS), que cuenta con una aplicación móvil. En perros, la escala corta de Glasgow (CMPS-SF) actúa como una herramienta de decisión clínica, estableciendo un punto de corte claro (puntuaciones >6/24 o >5/20 si no es posible valorar la movilidad) para la administración obligatoria de analgesia de rescate.
1.4
Dolor agudo versus maladaptivo
El dolor agudo (adaptativo) está asociado a un daño tisular real o potencial, como puede ser el caso de los procedimientos quirúrgicos, y posee una función protectora esencial autolimitante. En contraposición, el dolor crónico (maladaptivo) persiste más allá del tiempo normal de curación de los tejidos, carece de propósito biológico y altera patológicamente las vías sensoriales mediante la plasticidad neural y cambios en el sistema nervioso central. Este dolor crónico se considera en sí mismo una enfermedad, pudiendo ser incluso independiente de la patología inicial y que resulta en modificaciones neurológicas (neuroplasticidad asociada al dolor) y un grave deterioro de la calidad de vida del paciente.
Módulo: La importancia de la analgesia preventiva. No esperemos a que tenga dolor para tratarlo
Parte 2
2.1
Dolor crónico posoperatorio
El dolor crónico postoperatorio, también conocido como dolor quirúrgico persistente, es una forma de dolor maladaptivo o patológico que se presenta tras una intervención quirúrgica y persiste más allá del tiempo normal de curación de los tejidos. Afecta gravemente al bienestar animal y surge por fenómenos de plasticidad neural, donde la persistencia e intensidad de las señales nocivas preoperatorias e intraoperatorias alteran y sensibilizan de manera permanente las vías de transmisión normal del sistema nervioso central. Procedimientos invasivos con daño o manipulación nerviosa, como las amputaciones de extremidades o las toracotomías o mastectomías, conllevan un riesgo elevado de inducir este componente neuropático refractario. Su prevención exige instaurar protocolos rigurosos de analgesia preventiva, multimodal y locorregional que bloqueen el estímulo doloroso antes de que la arquitectura nerviosa se modifique de forma irreversible.
2.2
El arraigo de la oligoanalgesia reactiva
En España, parte del entorno quirúrgico veterinario sigue anclado en la analgesia reactiva, una forma de oligoanalgesia definida como el fallo en reconocer y tratar el dolor agudo de manera oportuna. Esta práctica de «esperar a ver si el paciente muestra dolor» en el postoperatorio ignora la fisiopatología del sistema nociceptivo. Por otro lado, la implementación de métodos validados para la valoración del dolor es aún insuficiente, con conocimiento de la existencia de escalas específicas, pero sin rutina de realización de las mismas, aunque sí con interés teórico en aprender de su uso para poder implementarlas en el día a día (por ejemplo, Glasgow en su versión abreviada en perros o Escala de Expresión Facial felina).
2.3
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Pilares básicos de la analgesia perioperatoria – (Figura 3)
La escasa implantación de protocolos analgésicos preventivos sistemáticos responde a inercias formativas y miedos infundados del pasado. Muchos profesionales aún limitan el uso preoperatorio de analgésicos potentes, como los AINE, por temor a efectos secundarios renales o gastrointestinales. Históricamente, además, se ha documentado un sesgo de especie, por el cual los gatos reciben significativamente menos analgesia perioperatoria que los perros ante cirugías idénticas. Las guías de la WSAVA desmontan estos prejuicios demostrando que el beneficio analgésico supera con creces los riesgos potenciales si el paciente está hemodinámicamente estable.
2.4
La falsa justificación del reposo por dolor
Un mito peligroso en el ámbito quirúrgico, que parece más instaurado a nivel ortopédico, es creer que mantener al paciente con cierto grado de dolor es útil para reducir el movimiento y proteger la zona quirúrgica (ya sea por el material de osteosíntesis o la zona de cicatriz). Las directrices internacionales de la WSAVA desmienten categóricamente esta creencia e incluso la califican de antiética. El movimiento controlado y programado, el apoyo temprano y la mejora de la funcionalidad muscular de la extremidad son esenciales para una correcta cicatrización ósea y acelerar la recuperación global del paciente. Si se requiere limitar la actividad del animal, deben emplearse métodos éticos como el confinamiento en jaula o el uso de fármacos específicos que limiten la ansiedad (principal causa de exceso de movilidad).
Módulo: La importancia de la analgesia preventiva. No esperemos a que tenga dolor para tratarlo
Parte 3
3.1
Pilares analgésicos en el perioperatorio
Podemos establecer tres pilares analgésicos básicos en la anestesia actual: analgesia profiláctica, preventiva y multimodal.
La analgesia profiláctica (podemos decir de la traducción del término anglosajón: preemtive analgesia) se limita a aplicar fármacos antes del daño tisular, en el preoperatorio. En cambio, la analgesia preventiva es un enfoque más completo que abarca los periodos pre, intra y postoperatorio para evitar los fenómenos de sensibilización del sistema nervioso (“aprendizaje del dolor”). Por su parte, la analgesia multimodal adopta una estrategia integrativa al combinar diferentes terapias (farmacológicas y no farmacológicas) que actúan en diferentes puntos de las vías nociceptivas, consiguiendo un efecto sinérgico que permite reducir las dosis individuales y minimizar los efectos adversos de cada uno de los fármacos o técnicas utilizadas por separado.
3.2
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Falta de protocolización y el factor de sedación – (Figura 4)
Muchos centros quirúrgicos carecen de protocolos escritos obligatorios que estandaricen la analgesia preventiva, dejando el manejo al criterio improvisado del momento. Otro error habitual es confundir la sedación con el confort analgésico. Fármacos sedantes puros o tranquilizantes que disminuyen la respuesta conductual del paciente, camuflando el dolor ante el clínico, pero sin poseer propiedades antinociceptivas (como puede ser el caso de la acepromacina, por ejemplo). En la mayoría de los casos, la única forma de poder discriminar estas situaciones es la exploración y el uso de escalas validadas para valorar el dolor. Debemos protocolizar estas evaluaciones, tanto en cual escala y la periodicidad de valoración, para evitar realmente infra-diagnosticar el dolor.
3.3
Inapropiada polifarmacia y su impacto
Frente a la oligoanalgesia, el extremo opuesto e igualmente perjudicial es la “sobremedicación” o polifarmacia inapropiada, entendida como el uso combinado de múltiples medicamentos sin justificación racional. Un ejemplo puede ser la combinación de AINE con corticoesteroides, que incrementa drásticamente el riesgo de ulceración o perforación gastrointestinal, o asociar fármacos con actividad serotoninérgica (tramadol junto con modificadores de comportamiento, por ejemplo) puede desencadenar ataques epileptiformes o incluso un síndrome serotoninérgico. Además, la sobrecarga de medicamentos administrados varias veces al día genera una notable resistencia en el tutor, aumentando lo que se denomina “fatiga del cuidador”, eleva el gasto económico y deteriora gravemente el vínculo humano-animal, alterando de forma directa el cumplimiento final del tratamiento.
3.4
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¿Qué fármacos tienen papel en la analgesia preventiva? – (Figura 5)
En la analgesia preventiva perioperatoria se busca frenar la sensibilización del sistema nervioso central antes de que el estímulo doloroso se cronifique. Para lograrlo, se utilizan diversos grupos de fármacos dentro de un esquema multimodal:
- AINE: todos los COX-2 (selectivos y preferenciales) y COXIB, ya que reducen la inflamación periférica.
- Gabapentinoides: gabapentina y pregabalina, claves para atenuar la respuesta neurológica al trauma.
- Anestésicos locales: bupivacaína o lidocaína, administrados mediante bloqueos nerviosos o infiltración, ya que impiden la llegada del estímulo en el momento de máxima intensidad nociceptiva.
- Adyuvantes: como la ketamina (antagonista NMDA), que limita de forma drástica la cascada la hiperalgesia, aunque parece que el efecto analgésico por sí misma sea pobre.
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Parte 4
4.1
Analgesia a medida frente al trauma tisular
El diseño analgésico perioperatorio debe confeccionarse como un «traje a medida», evaluando al paciente de manera individualizada. El grado de trauma tisular e inflamación varía de forma drástica según el tipo de procedimiento quirúrgico e incluso el cirujano. Por ejemplo, intervenciones de castración o ovariohisterectomía se categorizan habitualmente de dolor leve a moderado, mientras que cirugías espinales, amputaciones o reparaciones de fracturas complejas se clasifican de severas a graves. El plan farmacológico y las técnicas no farmacológicas asociadas deben ajustarse meticulosamente a la agresividad esperada del tejido y a la condición clínica propia del paciente ya que por ejemplo, pacientes con fracturas presentarán más probabilidad de dolor posoperatorio si no se trató el dolor de forma temprana previo a la cirugía.
4.2
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La ventana preoperatoria y la modulación central – (Figura 6)
La administración preoperatoria de analgésicos ofrece ventajas clínicas de gran valor analgésico y anestésico. Al ocupar y bloquear los receptores nociceptivos antes de que ocurran las primeras agresiones tisulares (corte con bisturí, manipulación, etc.), disminuye de forma drástica la cantidad de anestésicos inhalatorios generales (efecto ahorrador de CAM) necesarios para el mantenimiento quirúrgico. Esto se traduce en una superior estabilidad hemodinámica intraoperatoria y en una recuperación notablemente más suave, libre de delirios por emergencia o de fenómenos de sensibilización central (wind-up) medular, reduciendo a su vez la incidencia futura de dolor crónico postoperatorio.
4.3
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Estrategia multimodal e integrativa – (Figura 7)
Según las guías de la WSAVA, la analgesia multimodal se fundamenta en la combinación de diferentes clases de fármacos que actúan en distintos puntos de las vías nociceptivas, logrando un bloqueo sinérgico. El protocolo óptimo asocia comúnmente antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para modular la inflamación periférica, opioides (agonistas µ puros preferentemente) para actuar a nivel central y técnicas locorregionales con anestésicos locales para interrumpir la transmisión nociceptiva. Esta estrategia multimodal permite reducir de forma significativa las dosis individuales de cada medicamento utilizado, lo que disminuye exponencialmente la probabilidad de que aparezcan efectos secundarios indeseados y maximiza el confort global del paciente.
4.4
Farmacocinética postoperatoria y relevo analgésico
El control analgésico preventivo debe extenderse durante todo el postoperatorio, desde el mismo momento de despertar al paciente hasta el alta definitiva, ya que el dolor inflamatorio asociado al trauma tisular se prolonga varios días o semanas. El clínico debe pautar las reevaluaciones y las siguientes dosis basándose estrictamente en las necesidades evaluadas en las revisiones y las vidas medias y la cinética de los fármacos empleados, anticipándose a la caída de sus niveles terapéuticos en sangre. Evitar los vacíos analgésicos previene crisis de dolor agudo postquirúrgico y disminuye el requerimiento de analgésicos de rescate, acelerando una recuperación funcional completa y confortable.
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Parte 5
5.1
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Papel de los AINE en el manejo perioperatorio – (Figura 8)
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un pilar en el manejo del dolor agudo y crónico gracias a sus efectos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos. Actúan deteniendo la cascada del ácido araquidónico mediante la inhibición de las enzimas ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2).
En la analgesia preventiva, la evidencia respalda su administración preoperatoria debido a su capacidad para modular la respuesta inflamatoria antes de la incisión quirúrgica. Al bloquear las prostaglandinas periféricas, los AINE mitigan el bombardeo nociceptivo hacia la médula espinal. Esto reduce significativamente los fenómenos de sensibilización central y la hiperalgesia secundaria, optimizando el consumo postoperatorio de opioides.
5.2
¿Cuántos días debemos mantener los AINE en el posoperatorio?
La inflamación y el dolor posoperatorios varían enormemente en función del tipo de cirugía e incluso del cirujano que la realiza, en especial en procedimientos ortopédicos (sobre todo si involucran periostio) o en el caso de tejidos blandos, con gran manipulación o extirpación de grandes masas, se puede extender semanas tras el procedimiento, incluso más allá del alta visual. En estos casos, los AINE suelen ser la principal indicación, pero debemos asegurar el cumplimiento por parte de los tutores. Esta puede ser una de las ventajas de los AINE de acción prolongada intermedia, como por ejemplo, el enflicoxib, que tiene registro y evidencia de eficacia en el perioperatorio, facilitando el cumplimiento del tratamiento.
5.3
Momento ideal de administración del AINE en el perioperatorio
Siempre que no haya contraindicación individual en el paciente (deshidratación, daño renal, etc.), el momento ideal para administrar los AINE en la analgesia preventiva es el periodo preoperatorio, habitualmente entre 30 y 60 minutos antes de la incisión quirúrgica (o hasta 24 horas antes en fármacos de liberación prolongada, como el enflicoxib).
La evidencia demuestra que este adelanto cronológico permite al fármaco bloquear la síntesis de prostaglandinas antes de que el trauma tisular desencadene la cascada inflamatoria. Al asegurar niveles plasmáticos óptimos en el momento del estímulo nociceptivo, se previene eficazmente la sensibilización de los receptores periféricos y centrales. Esto reduce el dolor postoperatorio inmediato y disminuye la necesidad de rescates analgésicos.
5.4
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¿Me puede aumentar el riesgo de sangrado en el sitio quirúrgico por el uso de AINE? – (Figura 9)
La respuesta rápida es que no. La evidencia científica veterinaria actual demuestra que el uso de AINE modernos y selectivos (como meloxicam, robenacoxib o enflicoxib, por ejemplo) no aumenta el riesgo de sangrado quirúrgico en animales sanos.
Aunque históricamente se temía por la inhibición plaquetaria (extrapolada de la medicina humana y AINE “más antiguos”), múltiples estudios confirman que estos fármacos no alteran los tiempos de coagulación ni prácticamente la agregación plaquetaria intraoperatoria ni la cicatrización. Por ello, las directrices globales más actuales (como las de la WSAVA) respaldan su uso preoperatorio para prevenir el dolor.
El riesgo real de hemorragia se limita casi exclusivamente a animales con patologías previas de la coagulación o por el uso de AINE de forma crónica previamente a la cirugía.
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Parte 6
6.1
¿Hay relación entre la hipotensión y el uso de AINE en el preoperatorio?
La evidencia actual nos indica que no existe una relación directa entre el uso de un antiinflamatorio no esteroideo y episodios de hipotensión durante el procedimiento anestésico. Igualmente, tampoco se ha demostrado una relación directa con que la administración de un antiinflamatorio no esteroideo en el preoperatorio aumente el riesgo de daño renal ante un episodio de hipotensión. Con esto, es importante recordar que el manejo de la hipotensión es prioritario independientemente del uso o no del AINE, ya que lo que sí ha demostrado relación con daño renal posoperatorio es la presencia de hipotensión no tratada, aunque esta no sea muy marcada (PAM < 60-65 mmHg).
6.2
¿Qué efecto pueden presentar los antiinflamatorios no esteroideos en su uso preoperatorio respecto al sangrado quirúrgico y la cicatrización?
El uso preoperatorio de antiinflamatorios no ha demostrado aumento de los tiempos de coagulación ni riesgo de sangrado en el intra ni en el posoperatorio inmediato, refiriéndonos a los antiinflamatorios no esteroideos COX-2 selectivos y coxibs, incluyendo los más novedosos de administración semanal como el enflicoxib. Sí es importante recordar que se debe tener precaución con el uso de diferentes moléculas dentro del periodo perioperatorio, ya que sí puede aumentar la aparición de efectos adversos. Igualmente, respecto a la cicatrización, no hay ningún tipo de efecto adverso demostrado con la evidencia científica actual.
6.3
¿Cuál podría ser el proceder si aparece sintomatología digestiva en el postoperatorio?
Ya que los antiinflamatorios no esteroideos no son los únicos fármacos que presentan sintomatología digestiva como efecto adverso, en el caso de aparecer esta en el posoperatorio inmediato, habría que plantear un protocolo diagnóstico antes de culpabilizar directamente al AINE. El uso de antibióticos, sobre todo en el caso de aquellos que lleven ácido clavulánico en su formulación, así como modificaciones en la dieta, pueden ser igualmente causantes de estos procesos digestivos. De la misma manera, no está indicado el uso preventivo de omeprazol ni derivados en pacientes sanos, ya que puede aumentar el riesgo de que aparezcan estos fenómenos digestivos.
6.4
AINE, hipotensión y riesgo renal perioperatorio
Tradicionalmente, hemos valorado un riesgo asociado al uso de antiinflamatorios no esteroideos en el periodo perioperatorio. Actualmente, la evidencia indica que una de las principales causas de daño renal agudo asociado al posoperatorio presenta una mayor prevalencia en pacientes que sufren hipotensión durante el procedimiento quirúrgico, sin que se haya determinado una relación clara con el uso directo de los AINE.
Cierto es que debemos ser precavidos en el uso de antiinflamatorios en pacientes deshidratados, hipovolémicos o con patologías digestivas, pero también debemos tener claro que debemos ser agresivos en cuanto al tratamiento de la presión arterial en el perioperatorio, más allá de si hemos usado AINE o no, ya que esta hipotensión es la que va a tener un mayor peso respecto al daño renal posoperatorio.
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10 audiotips: Los AINES, una pieza fundamental en el control del dolor y la inflamación en el entornmo perioperatorio
Patrocinado por Daxocox® de Ecuphar
Miguel Ángel Cabezas
LV, Acred. AVEPA (Anestesia y Analgesia), residente europeo ECVAA, Dolorvet (Madrid).
1
Analgesia multimodal
2
Analgesia preventiva
3
Analgésicos principales
4
Buen uso de los AINE en el perioperatorio
5
Efectos adversos de los AINE
6
Otros analgésicos en el perioperatorio
7
Papel de la anestesia locorregional
8
Papel de los agonistas alfa2 adrenérgicos
9
Papel de los opioides en el perioperatorio
10
Sinergismo farmacológico
Sigue formándote con "Claves rápidas para el manejo de la osteoartritis canina" de la mano de Daxocox® de Ecuphar
WhatsVet | La osteoartritis en pocas palabras: lo esencial que debes saber
Autoría: Gabriel Carbonell Rosselló, LV, Dipl. ECVS (Cirugía), Acred. AVEPA (GEVO y GECIRA), Centro de Referencia Veterinarios Planet (Valencia).
Podcast | 15 audiotips: Una buena comunicación con el tutor es tan importante como saber el elegir el mejor fármaco
Autoría: Gabriel Carbonell Rosselló, LV, Dipl. ECVS (Cirugía), Acred. AVEPA (GEVO y GECIRA), Centro de Referencia Veterinarios Planet (Valencia).
Sigue formándote con el webinar "Gestión eficiente y segura del dolor y la inflamación en el entorno perioperatorio" de la mano Ecuphar
Webinar | Gestión eficiente y segura del dolor y la inflamación en el entorno perioperatorio
Autoría: Miguel Ángel Cabezas, LV, Acred. AVEPA (Anestesia y Analgesia), residente europeo ECVAA, Dolorvet (Madrid) y Gabriel Carbonell Rosselló, LV, Dipl. ECVS (Cirugía), Acred. AVEPA (GEVO y GECIRA), Centro de Referencia Veterinarios Planet (Valencia).
