Uso de fármacos diuréticos en la clínica diaria, cómo elegir el más adecuado en cada caso
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Módulo: Los fármacos diuréticos como parte del control de la enfermedad cardíaca congestiva en el perro patrocinado por Isemid® de Ceva Salud Animal
Autoría: Carlos González Villajos, DVM, Responsable del servicio de cardiología en AniCura Hospital Veterinario Valencia Sur, Miembro del GECAR, estancias formativas en cardiología en la UCM, Universidad de Edimburgo, Anderson Moores y Universidad de Liverpool.
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10 audiotips: ¿Qué cabe esperar cuando iniciamos un tratamiento con diuréticos? patrocinado por Isemid® de Ceva Salud Animal
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Módulo: ¿Sabemos cómo funcionan los diuréticos y cuál es el más adecuado en cada caso? patrocinado por Isemid® de Ceva Salud Animal
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10 audiotips: Utilidad de los diuréticos como la torasemida en un marco de manejo multimodal de la enfermedad cardíaca en el perro patrocinado por Isemid® de Ceva Salud Animal
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Uso de fármacos diuréticos en la clínica diaria, cómo elegir el más adecuado en cada caso
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Módulo: Los fármacos diuréticos como parte del control de la enfermedad cardíaca congestiva en el perro
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Carlos González Villajos
DVM, Responsable del servicio de cardiología en AniCura Hospital Veterinario Valencia Sur, Miembro del GECAR, estancias formativas en cardiología en la UCM, Universidad de Edimburgo, Anderson Moores y Universidad de Liverpool.
Módulo: Los fármacos diuréticos como parte del control de la enfermedad cardíaca congestiva en el perro
Parte 1
1.1
Para entender el uso de diuréticos en ICC, se deben tener claros ciertos conceptos:
- Gasto cardíaco: cantidad de sangre que el corazón bombea en un minuto. Volumen sistólico x frecuencia cardíaca.
- Volumen sistólico: cantidad de sangre que el corazón bombea hacia la circulación en cada latido. Depende de contractilidad cardíaca, precarga, poscarga.
- Enfermedad cardíaca: cualquier condición que afecta al corazón, alterando su estructura o función.
- Fallo cardíaco: incapacidad del corazón para bombear sangre de manera eficiente, resulta en una circulación inadecuada de oxígeno y nutrientes a los tejidos del cuerpo.
- Fallo cardíaco congestivo: acúmulo de sangre y líquidos en pulmones, abdomen u otras partes debido a la incapacidad del corazón.
1.2
Fisiopatología del fallo cardíaco congestivo
Cuando el corazón no puede bombear la sangre de manera eficiente, se produce un acúmulo de sangre en las cámaras cardíacas y vasos sanguíneos, causando congestión en diferentes partes del cuerpo.
En la ICC, específicamente, el corazón no logra mantener un flujo sanguíneo adecuado, lo que provoca que la sangre se acumule en los pulmones (izquierda) o en el abdomen y las extremidades (derecha).
Este proceso también activa mecanismos compensatorios del cuerpo, como la liberación de hormonas que intentan aumentar la fuerza de contracción del corazón y retener líquidos para mantener la presión arterial. Si se mantienen por mucho tiempo, pueden empeorar la congestión y el daño al corazón.
1.3
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Mecanismos compensatorios que se activan cuando existe FCC
- Activación del sistema nervioso simpático: aumenta la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción. Esto ayuda a mantener la presión arterial y el flujo sanguíneo. Si persiste, causa un aumento en la carga de trabajo del corazón, hipertrofia y arritmias.
- Sistema renina-angiotensina-aldosterona: ante una disminución de la presión arterial o del volumen sanguíneo, se activa reteniendo sodio y agua, aumentando el volumen sanguíneo y la presión arterial. Si continúa, causa congestión pulmonar, agravando el FCC.
- Liberación de vasopresina: conserva agua y mantiene la presión arterial. En exceso empeora retención de líquidos y formación de edema.
1.4
Tipos de insuficiencia cardíaca (IC)
- Insuficiencia anterógrada: el corazón no bombea suficiente sangre hacia el resto del cuerpo.
- IC retrógrada: acumulación de sangre en las cámaras.
- IC anterógrada derecha: produce reducción de eyección hacia la arteria pulmonar.
- IC retrógrada/congestiva derecha: produce aumento en la presión venosa sistémica.
- IC anterógrada derecha: produce una reducción de eyección hacia la arteria pulmonar.
- IC retrógrada/congestiva derecha: produce aumento en la presión venosa sistémica.
- IC anterógrada izquierda: produce reducción de eyección hacia la arteria aorta.
- IC retrógrada/congestiva izquierda: produce aumento en la presión venosa pulmonar.
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Parte 2
2.1
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Fisiopatología del FCC izquierdo y signos clínicos
Los mecanismos compensatorios inducidos por la insuficiencia cardíaca, como la activación del SRAA, provocan retención de agua y sodio, aumento del volumen circulatorio y mayor presión venosa de las venas pulmonares, lo que produce un aumento en la presión hidrostática venosa y capilar, que acaba causando una trasudación de líquidos hacia el intersticio (edema pulmonar cardiogénico).
Los signos clínicos del fallo cardíaco congestivo izquierdo son derivados del edema pulmonar, por lo que serán principalmente respiratorios:
- Taquipnea/disnea.
- Intolerancia al ejercicio.
- Pérdida de peso.
- Letargia.
2.2
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Edema pulmonar cardiogénico vs. no cardiogénico
Edema cardiogénico se debe a una congestión por insuficiencia del corazón, que aumenta la presión en los vasos pulmonares.
Edema no cardiogénico resulta de un aumento en la permeabilidad capilar debido a daño o inflamación.
Los diuréticos son efectivos en el cardiogénico, porque ayudan a reducir la cantidad de volumen en el sistema circulatorio, disminuyendo la presión en los vasos pulmonares y, por lo tanto, el líquido que se filtra hacia los pulmones.
En el no cardiogénico, el problema principal no es un exceso de volumen, sino un aumento en la permeabilidad capilar debido a daño o inflamación. Reducir el volumen con diuréticos no aborda la causa subyacente, por lo que no suelen ser tan efectivos.
2.3
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Fisiopatología del FCC derecho y signos clínicos
Los mecanismos compensatorios inducidos por la insuficiencia cardíaca, como la activación del SRAA, provocan retención de agua y sodio, un aumento del volumen circulatorio y una mayor presión venosa de las venas sistémicas, por lo que se produce un aumento en la presión hidrostática venosa y capilar, que acaba causando una trasudación de líquidos resultante en hepatomegalia y ascitis.
Los signos clínicos del fallo cardíaco congestivo derecho son:
- Distensión abdominal.
- Organomegalia.
- Ascitis.
- Edemas periféricos.
- Efusión pleural.
- Distensión yugular.
- Intolerancia al ejercicio.
- Pérdida de peso.
- Letargia.
2.4
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Patologías más frecuentes que provocan FCC izquierdo
Congénitas:
- Defecto septo interventricular izquierdo derecho.
- Conducto arterioso persistente izquierdo derecho.
- Displasia mitral.
- Estenosis de la válvula aórtica.
Adquiridas:
- Enfermedad degenerativa mitral.
- Cardiomiopatías.
- Caninas:
- Primaria:
- Cardiomiopatía dilatada.
- Cardiomiopatía arritmogénica.
- Secundaria:
- Metabólica.
- Diabetes.
- Hipertensión sistémica.
- Acromegalia.
- Feocromocitoma.
- Drogas y toxinas (quimioterápicos).
- Metabólica.
- Nutricional.
- Miocarditis-inflamatoria.
- Virus: parvovirus, moquillo.
- Bacterias: Borrelia burgdorferi, Streptococcus spp, Staphylococcus
- Protozoos: Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii, neospora.
- Fúngico: Cryptococcus, Coccidioides, Aspergillus.
- Primaria:
- Caninas:
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Parte 3
3.1
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Patologías más frecuentes que provocan FCC derecho
Congénitas:
- Displasia tricúspide.
- Estenosis pulmonar.
- Tetralogía de Fallot.
- Cortriatriatum Dexter.
- Comunicaciones derechas izquierdas secundarias a hipertensión pulmonar.
Aquiridas:
- Enfermedad degenerativa tricúspide.
- Hipertensión pulmonar.
- Cardiomiopatías.
- Caninas.
- Primarias.
- Cardiomiopatía dilatada.
- Cardiomiopatía arritmogénica.
- Secundaria.
- Metabólica.
- Drogas y toxinas (quimioterápicos).
- Nutricional.
- Miocarditis-inflamatoria.
- Enfermedades pericárdicas.
- Pericarditis.
- Pericarditis constrictiva.
- Tromboembolismo pulmonar.
3.2
Clasificación de la International Small Animal Cardiac Health Council de la insuficiencia cardíaca (IC) (Fox 1999)
- Clase I (asintomáticos): presencia de soplo sin signos de IC.
- Clase IA sin aumento de cámaras cardíacas.
- Clase IB con aumento de tamaño de cámaras cardíacas.
- Clase II: signos clínicos de IC en reposo o con un ejercicio de poca intensidad, la calidad de vida está afectada: intolerancia al ejercicio, tos, taquipnea, dificultad respiratoria leve (disnea) y ascitis de leve a moderada.
- Clase III: signos clínicos manifiestos de ICC avanzada: disnea severa, ascitis marcada, gran intolerancia al ejercicio o hipoperfusión en reposo.
- Clase IIIA: compatible con tratamiento domiciliario.
- Clase IIIB: requiere hospitalización.
3.3
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Clasificación de enfermedad mitral definida por la guía de consenso de ACVIM (Atkins 2009)
- Estadio A: perros con mayor riesgo de padecer la cardiopatía, pero no presentan anomalías estructurales del corazón en la exploración.
- Estadio B: perros asintomáticos con anomalía estructural (soplo, regurgitación mitral)
- Estadio B1: no presentan signos en radiografías o ecocardiografía de remodelación asociada.
- Estadio B2: presentan signos en radiografías o ecocardiografía de remodelación asociada.
- Estadio C: perros que presentan o han presentado signos clínicos de ICC.
- Estadio D: perros en fase terminal que no responden a los tratamientos estándar de ICC.
3.4
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Pruebas diagnósticas de FCC izquierdo
- Radiografía: cardiomegalia izquierda, congestión venosa y patrón intersticial-alveolar.
- Latero lateral: vena pulmonar más dilatada que la arteria y supera el 75 % del grosor de la fracción dorsal de la 3ª costilla.
- Ventro dorsal: vena cuando corta con la 9ª costilla más ancha que la misma.
- Ecocardiografía:
- Dilatación cámaras izquierdas.
- Aumento presiones de llenado:
- Onda E mitral (> 120 cm/s).
- E/TRIV. (>2,5 en enfermedad mitral y >1,8 en dilatada).
- Emitral/Etisular (>12).
- Electrocardiograma: taquicardia sinusal, supraventricular, fibrilación atrial o ventriculares (no diagnóstico de ICC).
Pacientes inestables:
- ecocardiografía FOCUS: dilatación cámaras izquierdas.
- ecografía pulmonar: líneas B.
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Parte 4
4.1
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Pruebas diagnósticas de FCC derecho:
- Radiografía: cardiomegalia derecha, aumento de diámetro de la vena cava caudal. A veces se puede observar derrame pleural.
- Ecocardiografía:
- Aumento de dimensiones de cámaras derechas.
- Efusión pleural.
- Efusión pericárdica.
- Aumento de presiones de llenado:
- Aumento onda E tricúspide.
- Patrones restrictivos derecho E/A >2.
- Ecografía abdominal:
- Líquido libre abdominal.
- Congestión hepática.
- Distensión de vena cava caudal.
- Análisis de líquido.
- Líquido abdominal trasudado o trasudado rico en proteínas.
- Líquido tórax trasudado, trasudado rico en proteínas o quilotórax.
- Electrocardiograma: taquicardia sinusal supraventricular o ventriculares (no diagnóstico de ICC).
4.2
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Objetivos del tratamiento de FCC según consenso de la mitral ACVIM
Atención aguda:
- Regular estado hemodinámico del paciente.
- Mantener el suministro de oxígeno tisular.
Objetivos finales:
- Mejorar el gasto cardíaco.
- Disminuir la regurgitación mitral.
- Aliviar signos clínicos asociados a un bajo gasto cardíaco o presiones venosas excesivamente aumentadas (congestión), especialmente la disfunción pulmonar.
Objetivos generales manejo crónico:
- Mantener mejoras hemodinámicas.
- Ralentizar progresión de la enfermedad.
- Prolongar supervivencia.
- Disminuir signos clínicos de ICC.
- Mejorar capacidad de ejercicio.
- Mantener peso corporal.
- Mejorar calidad de vida.
4.3
Importancia de los diuréticos:
- Eliminación del exceso de líquido: ayudan a reducir la acumulación de líquido en los pulmones, abdomen y tejidos periféricos.
- Mejorar la respiración: al disminuir la congestión pulmonar, los diuréticos facilitan una mejor capacidad respiratoria, lo que mejora su calidad de vida y reduce el esfuerzo respiratorio. También ayudará en la respiración cuando reduce el acúmulo de líquido en abdomen.
- Reducción del volumen intravascular: disminuye la precarga ventricular y la presión en las venas pulmonares, lo que alivia la congestión pulmonar y la disnea.
- Disminución de la poscarga: la reducción del volumen sistémico disminuye la resistencia que el ventrículo izquierdo debe superar para eyectar sangre, facilitando la función miocárdica.
4.4
Consideraciones a tener en cuenta sobre diuréticos:
- Aunque es un pilar principal en el tratamiento se debe integrar dentro de una terapia multimodal, por lo que el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva requiere de más fármacos.
- La ICC figura en la clasificación del ACVIM como estadio C y D. En estos estadios el tratamiento diurético es uno de los pilares más importantes.
- La ICC en la clasificación de la International Small Animal Cardiac Health Council de la insuficiencia cardíaca (Fox 1999) los pacientes en clase II y clase III requieren tratamiento diurético.
- Es importante la monitorización de los pacientes en tratamiento con diuréticos para evitar deshidratación, daño renal o desequilibrios electrolíticos.
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Parte 5
5.1
¿Cuáles serían tus puntos clave de los diuréticos en la enfermedad congestiva en el perro?
- En perros la ICC suele ser izquierda y la cardiopatía más frecuente y prevalente es la enfermedad degenerativa de la válvula mitral, seguido de la cardiomiopatía dilatada.
- La enfermedad degenerativa mitral es más frecuente en perros de raza pequeña y la cardiomiopatía dilatada en razas gigantes.
- Los signos clínicos frecuentes de ICC izquierda incluyen disnea con aumento de la frecuencia respiratoria e intolerancia al ejercicio.
- Los signos clínicos frecuentes de ICC derecha incluyen distensión abdominal e intolerancia al ejercicio.
- La radiografía torácica es la herramienta más práctica para diagnosticar una ICC izquierda.
- En todo paciente con ICC es importante recalcar la necesidad de una terapia multimodal con distintos fármacos además de los diuréticos.
5.2
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¿Qué ves aquí?
La imagen muestra dos radiografías torácicas, una laterolateral y la otra ventrodorsal.
En ambas, se aprecia cardiomegalia izquierda con aumento de vasos sanguíneos compatible con congestión venosa.
En los campos pulmonares se evidencia un patrón intersticio-alveolar difuso con un parche alveolar más marcado en lado derecho, compatible con edema pulmonar de origen cardiogénico.
El diagnóstico es de un fallo cardíaco congestivo izquierdo y la causa más probable ya que parece un perro de tamaño pequeño es una enfermedad degenerativa mitral, aunque no se pueden descartar otras patologías del lado izquierdo sin más reseña.
Sigue formándote con "Claves para el uso adecuado de diuréticos como parte del manejo de la enfermedad cardíaca en el perro" de la mano de Cardalis® e Isemid® de Ceva Salud Animal
WhatsVet | ¿Por qué los diuréticos son fundamentales en el tratamiento de muchas cardiopatías? Cómo elegir el más adecuado en cada caso
Autor: Óscar Monge, DVM, GpCert Cardiology ISVPS, Máster en ecocardiografía, TC cardíaco e intervencionismo estructural cardiaco por la Sociedad Española de Imagen Cardíaca. Responsable del Servicio de Cardiología, HV Mediterráneo, IVC Evidensia. Creador Cardio Podvet.
Podcast | 16 Audiotips: Consideraciones para el clínico y el tutor durante el tratamiento con diuréticos
Autor: Óscar Monge, DVM, GpCert Cardiology ISVPS, Máster en ecocardiografía, TC cardíaco e intervencionismo estructural cardiaco por la Sociedad Española de Imagen Cardíaca. Responsable del Servicio de Cardiología, HV Mediterráneo, IVC Evidensia. Creador Cardio Podvet.