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Alivira
Detectar lo invisible: el reto del manejo del dolor en la clínica diaria
Póster Opioides
El póster resume las principales características de tres opioides —metadona, buprenorfina y butorfanol— y orienta sobre su elección y uso antes, durante y después de la cirugía, en función del nivel de dolor y de las necesidades de cada paciente.
Infografía Analgesia
Esta infografía resume su impacto en el bienestar animal y clasifica distintas intervenciones según la intensidad y la duración estimada del dolor, para facilitar una planificación analgésica adaptada a cada paciente.
Díptico Anestesia
Este material presenta la gama de anestesia y analgesia de Alivira y resume las principales opciones disponibles para favorecer un manejo anestésico integral, una analgesia adecuada y una recuperación segura.
Check list Anestesia
Este checklist permite verificar los puntos críticos antes de la inducción, la incisión, el cierre quirúrgico y la salida del paciente del quirófano, con el objetivo de reducir errores y mejorar la seguridad del procedimiento.
Póster Escala del dolor en perros
Este póster presenta la escala abreviada de Glasgow para evaluar el dolor en perros mediante la observación, la movilidad, la palpación de la zona dolorosa y el estado general, facilitando una valoración objetiva y la identificación de cuándo está indicada la analgesia de rescate.
Póster Escalas del dolor en gatos
Este póster reúne dos herramientas validadas para la evaluación del dolor en gatos: la Escala de Glasgow y la Feline Grimace Scale. Mediante la observación del comportamiento y de la expresión facial, facilita una valoración objetiva del dolor y ayuda a identificar cuándo está indicada la analgesia de rescate.
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Módulo: Detectar lo invisible: el reto del manejo del dolor en la clínica diaria
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Iago Asorey
LV, MRCVS, Dipl. ECVAA, EBVS®, Recognised Specialist (AVBC); Servicio de Anestesia y Analgesia, North Shore Veterinary Specialists and Emergency Centre, Australia.
Módulo: Detectar lo invisible: el reto del manejo del dolor en la clínica diaria
Bloque nº 1: Aprende a interpretar y cuantificar el dolor en tus pacientes.
1. ¿Qué entendemos realmente por dolor?
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada, o similar a la asociada, con un daño tisular real o potencial. La última actualización del año 2020 marca un cambio relevante para la medicina veterinaria: la incapacidad para comunicar verbalmente no excluye la posibilidad de experimentar dolor. Por lo tanto, en perros y gatos el dolor no debe buscarse sólo en la vocalización o en signos evidentes, sino también en cambios de postura, conducta, movilidad, interacción y respuesta a la exploración. Además, la expresión clínica del dolor varía entre especies. Esta variabilidad puede contribuir al infradiagnóstico del dolor, especialmente en la especie felina.
Figura 1. IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor).
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2. ¿Cuáles son las diferentes fases del procesamiento nociceptivo y percepción del dolor?
- Transducción: la señal en forma de estímulo nocivo se convierte en una señal eléctrica a nivel del nociceptor.
- Transmisión: conducción del impulso nervioso a lo largo de la fibra nerviosa hasta el asta dorsal de la médula espinal.
- Modulación: modificación de la “información dolorosa” aferente en distintos niveles del sistema nervioso central, como el asta dorsal de la médula espinal, el tronco encefálico y centros superiores, reduciendo o aumentando su intensidad.
- Percepción: el dolor es percibido de forma consciente en la corteza cerebral.
Figura 2. Fases del procesamiento nociceptivo y percepción del dolor.
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3. ¿Cómo podemos clasificar los diferentes tipos de dolor?
Existen distintos criterios, sin una clasificación única consensuada:
- Según la duración:
- Agudo: aparece de forma súbita en respuesta a un daño tisular. Es de carácter protector, fisiológico y adaptativo.
- Crónico: aquel que persiste más de 3 meses, o cuando persiste más allá del curso esperado de un proceso de enfermedad aguda. De tipo patológico.
- Según el mecanismo:
- Nociceptivo o fisiológico: respuesta adaptativa de protección frente a un daño tisular real o potencial, causado por estímulos nociceptivos.
- Inflamatorio: asociado a lesión tisular e inflamación secundaria.
- Neuropático: causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial.
- Nociplástico: surge por una nocicepción alterada a pesar de que no exista evidencia clara de daño tisular que active nociceptores.
- Clasificaciones adicionales:
- Somático versus visceral.
- Superficial versus profundo.
- Rápido versus lento.
- Dolor asociado a diferentes tipos de patologías.
4. ¿Qué tipo de dolor se desarrolla como consecuencia de un procedimiento quirúrgico?
En primer lugar, existe un componente nociceptivo relacionado con la incisión y la manipulación tisular. El daño tisular desencadena una respuesta inflamatoria secundaria que contribuye a la sensibilización periférica. Puede existir también un componente neuropático por tracción, compresión, contusión, avulsión o sección de tejido neural.
En la fase inicial, existirá dolor agudo postoperatorio que, con un manejo analgésico adecuado, debería disminuir progresivamente hasta desaparecer. Si el dolor no se controla de forma eficaz, puede favorecer fenómenos de sensibilización periférica y central y persistir más allá del periodo esperado de curación, dando lugar a dolor postquirúrgico persistente.
Figura 4. Toracotomía lateral en un perro.
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5. ¿Cuál es la diferencia entre alodinia e hiperalgesia?
- Alodinia: dolor en respuesta a un estímulo que normalmente es inocuo. Ejemplo: dolor en respuesta al tacto ligero en aproximadamente el 30 % de los gatos con osteoartritis.
- Hiperalgesia: sensación de dolor exagerada en respuesta a un estímulo que normalmente es doloroso.
- Hiperalgesia primaria: se asocia con sensibilización de los nociceptores en la región de una lesión. Ejemplo: dolor percibido tras una cirugía en la zona de la incisión y en el área circundante de inflamación.
- Hiperalgesia secundaria: hipersensibilidad que no puede explicarse por la sensibilización de las terminaciones nociceptivas periféricas, porque aparece adyacente, pero fuera, o incluso contralateral, al área donde existe inflamación o lesión. Asociada a sensibilización central. Ejemplo: aumento de sensibilidad al corte de uñas en la extremidad anterior de un perro con osteoartritis de codo.
Figura 5. Hiperalgesia y alodinia.
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6. ¿Cuáles son las características del dolor asociado a osteoartritis en perros y gatos?
Dolor de carácter crónico, complejo y multidimensional. No depende solo del daño articular: resulta de la interacción entre cambios patológicos de la articulación, inflamación de bajo grado, y factores generales como la edad, condición corporal, comorbilidades y cambios neuroplásticos del sistema somatosensorial. Combina componentes nociceptivos, inflamatorios y nociplásticos, con sensibilización periférica y central. Por ello, la intensidad del dolor puede no correlacionarse bien con la imagen radiográfica y debe valorarse por su impacto funcional y comportamental del paciente.
Figura 6. Reconstrucción de TAC de codo en un perro con osteoartritis.
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7. ¿Qué tipo de dolor perioperatorio debemos anticipar en un perro con extrusión discal toracolumbar sometido a hemilaminectomía?
En un perro con extrusión discal toracolumbar sometido a hemilaminectomía, debemos anticipar dolor de tipo agudo perioperatorio. Este presenta un componente nociceptivo asociado a la extrusión discal, la incisión quirúrgica y manipulación de los tejidos; un componente inflamatorio secundario al daño tisular; y un posible componente neuropático por lesión, compresión o disfunción del sistema somatosensorial. Aunque el dolor agudo postoperatorio suele controlarse con analgesia multimodal adecuada, en ocasiones, puede persistir hasta 6 semanas y, en algunos perros, evolucionar a dolor postoperatorio de tipo crónico.
Figura 7. Postoperatorio de un perro sometido a hemilaminectomía T13 – L1 derecha.
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8. ¿Qué son las escalas de valoración de dolor en perros y gatos y qué implica su proceso de validación?
Son instrumentos de metrología clínica que evalúan principalmente la expresión de comportamientos asociados al dolor. El proceso de validación implica que dicha escala mida aquello que pretende medir (validez), que produzca resultados consistentes entre diferentes observadores o al repetirse en el tiempo (fiabilidad) y que detecta cambios clínicamente relevantes, por ejemplo, tras administrar analgesia (sensibilidad al cambio o capacidad de respuesta). En la práctica, además, deben ser sencillas, rápidas e intuitivas, independientemente de quién realice la evaluación o del tipo de dolor evaluado. También, deben ser capaces de discriminar diferentes intensidades de dolor, diferenciar pacientes que presentan dolor de los que no y proporcionar un punto de corte a partir del cual se recomienda la administración de analgesia de rescate. Son herramientas clave en la monitorización del dolor y para identificar fallos en el tratamiento analgésico.
Figura 8. Escala descriptiva de intensidad de dolor.
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9.
Perro hospitalizado tras enterotomía por cuerpo extraño intestinal. En la escala corta de Glasgow se marcan: llora/gime, se lame la zona dolorosa, camina lentamente o se resiste, se encoge al palpar alrededor de la herida, está tranquilo pero inquieto. Puntuación total: 9/24.
Pregunta: ¿Consideras que necesita analgesia de rescate?
Sí. La puntuación es 9/24, por encima del punto de corte recomendado para administrar analgesia de rescate en la escala corta de Glasgow para perros: ≥ 6/24 cuando puede evaluarse la movilidad.
El paciente no solo está “tranquilo”: muestra signos compatibles con dolor postoperatorio, como atención a la herida, resistencia al movimiento y respuesta a la palpación. La escala permite objetivar estos signos y reevaluar la respuesta tras administrar analgesia de rescate.
Figura 9. Valoración postquirúrgica de dolor mediante la escala corta de Glasgow en un perro.
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10. Observa la imagen de este gato hospitalizado cuatro horas después de un procedimiento dental con extracciones múltiples.
Aplicando la escala felina Grimace, ¿cómo puntuarías cada unidad facial: posición de las orejas, apertura ocular, tensión del hocico, posición de los bigotes y posición de la cabeza; y cuál sería tu decisión clínica según la puntuación total?
En la imagen se aprecian cambios faciales compatibles con dolor agudo: orejas aplanadas y rotadas hacia los lados, ojos entrecerrados, ligera tensión del hocico, bigotes algo rectos y cabeza baja.
La puntuación propuesta sería: orejas 2 + ojos 2 + hocico 1 + bigotes 1 + cabeza 1 = 7/10.
Al superar claramente el punto de corte de analgesia de rescate (≥ 4/10), este gato debe recibir analgesia adicional y ser reevaluado posteriormente. En un paciente tras extracciones dentales múltiples, esta expresión facial no debe interpretarse solo como estrés o incomodidad: es compatible con dolor agudo postoperatorio.
Figura 10.1. Escala Felina de Grimace.
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Figura 10.2. Gato hospitalizado cuatro horas después de extracciones dentales múltiples.
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Módulo: Detectar lo invisible: el reto del manejo del dolor en la clínica diaria
Bloque nº 2: “Cuando el control del dolor lo hacemos en la clínica”
11. ¿Qué significa: analgesia preventiva?
En el periodo perioperatorio, el objetivo no es esperar a que el paciente muestre dolor para tratarlo. La analgesia preventiva implica planificar analgesia antes, durante y después de la cirugía, con el fin de reducir la intensidad del dolor postoperatorio y limitar fenómenos de sensibilización periférica y central. Debe adaptarse al procedimiento, al paciente y al dolor esperado. En la clínica, esto se traduce en protocolos analgésicos anticipados al procedimiento quirúrgico, una monitorización intraoperatoria adecuada, el uso de escalas de dolor validadas, junto con una analgesia adecuada durante el periodo perioperatorio.
Figura 11. Realización de epidural lumbosacra previa a cirugía abdominal en un perro.
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12. Analgesia multimodal: ¿por qué combinar tratamientos?
Un perro va a ser sometido a una laparotomía. Sabes que el dolor quirúrgico no depende de un único mecanismo. ¿Por qué tendría sentido plantear una analgesia multimodal en este paciente y qué grupos de tratamientos podrías combinar para actuar en distintos puntos de la vía nociceptiva?
La analgesia multimodal combina medidas no farmacológicas y farmacológicas, con diferentes mecanismos de acción, que actúan en distintos puntos de la vía nociceptiva, permitiendo así reducir efectos adversos. Esto permite optimizar el control perioperatorio del dolor y reducir la dependencia de un único fármaco.
En una laparotomía podríamos combinar, según el paciente: opioides para dolor agudo y como analgesia de rescate, antiinflamatorios no esteroideos para el componente inflamatorio, técnicas de analgesia locorregional con anestésicos locales para bloquear la transmisión nociceptiva, y adyuvantes como ketamina o agonistas alfa-2, si están indicados. Además, deben incluirse cuidados de enfermería y monitorización con escalas validadas de dolor.
Figura 12. Diagrama de analgesia multimodal
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13. Dolor agudo en urgencias: ¿esperar al diagnóstico?
Llega a urgencias un perro con abdomen agudo: está encorvado, taquipneico, no quiere moverse y reacciona al palpar el abdomen. Todavía no sabemos si tiene pancreatitis, obstrucción intestinal, peritonitis u otra causa.
Pregunta: ¿Debemos esperar a tener el diagnóstico definitivo antes de administrar analgesia?
No. Si el paciente muestra signos compatibles con dolor, la analgesia debe iniciarse lo antes posible tras una valoración clínica inicial. Tratar el dolor no es “tapar” el problema: facilita la exploración, reduce estrés y evita los efectos fisiológicos negativos del dolor no controlado.
En estos casos, los opioides titulados al efecto son una buena opción inicial, especialmente cuando aún no conocemos la causa o no sabemos si un antiinflamatorio no esteroideo es seguro. Después, el plan analgésico se ajustará según diagnóstico, evolución y reevaluación del dolor.
Figura 13. Perro hospitalizado con abdomen agudo.
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14. Técnicas de anestesia locorregional: bloquear antes de amplificar.
Schnauzer con pancreatitis aguda y dolor abdominal intenso pese a analgesia sistémica multimodal con metadona, ketamina, lidocaína y paracetamol. Ante el control insuficiente del dolor, la apatía marcada y la anorexia persistente, se colocó un catéter epidural. Tras la primera dosis epidural de bupivacaína, el paciente se mostró más cómodo, relajado y empezó a comer voluntariamente.
Las técnicas locorregionales forman parte de la analgesia multimodal: bloquean la transmisión nociceptiva hacia la médula espinal, reducen la necesidad de anestésicos sistémicos y mejoran el confort durante la hospitalización. Incluyen bloqueos de nervios periféricos, infiltración incisional o en cavidades, y anestesia neuroaxial. Pueden emplearse en una administración única o por vía continua mediante catéteres.
No sustituyen a la analgesia sistémica: se integran en el manejo multimodal cuando el plan sistémico no alcanza un control adecuado.
Vídeo 1. Perro con pancreatitis aguda tras la administración de bupivacaína por vía epidural.
15. Monitorización del dolor hospitalaria: tratar no es el final.
En pacientes hospitalizados, el plan analgésico debe ser dinámico. Tras administrar analgesia, hay que reevaluar de forma seriada con una escala validada y observar postura, movilidad, apetito, interacción, descanso, atención a la herida y respuesta a la palpación.
Si la puntuación supera el punto de corte de dicha escala, reaparece el dolor o el paciente no puede descansar, debemos administrar analgesia de rescate y ajustar el protocolo. El objetivo no es solo “poner analgesia”, sino confirmar que el paciente está cómodo y que el tratamiento es efectivo.
Figura 14. Analgesia intravenosa continúa en un paciente crítico.
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Módulo: Detectar lo invisible: el reto del manejo del dolor en la clínica diaria
Bloque nº 3: “Cuando el control del dolor queda en manos del tutor”
16. Dolor crónico en casa: no siempre se quejan.
En casa, el dolor crónico suele manifestarse como cambios progresivos de función y conducta, no como vocalización. El tutor puede notar que el perro o gato se levanta peor, salta menos, evita escaleras, juega menos, pasea más lento, duerme más, está más irritable o se relaciona menos.
En gatos, también puede observarse menor acicalamiento (como observamos en la imagen), dificultad para entrar al arenero o pérdida de acceso a zonas elevadas. Por eso, no debemos preguntar solo “¿le duele?”, sino ir más allá y explorar cómo se mueve, qué actividades ha dejado de hacer y cómo ha cambiado su calidad de vida.
Figura 15. Gato con signos compatibles de dolor crónico debido a neoplasia nasal.
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17. Tratamiento ambulatorio: antiinflamatorios no esteroideos sí, pero con seguimiento adecuado.
Los AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) son una herramienta clave en el manejo del dolor crónico, especialmente cuando existe un componente inflamatorio, como por ejemplo en la osteoartritis. “Dar un antiinflamatorio en casa” de forma crónica implica seleccionar bien al paciente, valorar comorbilidades, ajustar dosis y duración, y explicar al tutor qué efectos adversos debe vigilar.
También es fundamental evitar la automedicación del paciente por parte del tutor y no combinar diferentes AINEs entre sí ni con corticoides. El tratamiento deberá revisarse y adaptarse en base a la respuesta clínica, la tolerancia al mismo y la monitorización con instrumentos de metrología clínica para dolor crónico.
Figura 16. Tratamiento ambulatorio con antinflamatorios no esteroideos.
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18. Osteoartritis: cambios de comportamiento que se ven en casa. ¿Qué podemos observar en los siguientes vídeos grabados por el tutor de una gata con osteoartritis?
En pacientes con osteoartritis, el dolor crónico no siempre se manifiesta como vocalización o cojera evidente. A menudo se detecta porque saltan menos, dudan antes de subir o bajar alturas, se mueven más despacio o evitan actividades que antes hacían con normalidad. Los vídeos realizados en casa son una herramienta de valoración de dolor fundamental. Ayudan a valorar la función, el confort y la evolución del mismo.
En los vídeos se observa una gata con osteoartritis en su entorno habitual: se desplaza sobre muebles, cambia de superficie y baja escaleras. Los signos pueden ser sutiles y pasar desapercibidos, pero son clínicamente importantes: movimientos cautelosos, pausas antes de bajar, descenso paso a paso, menor fluidez, postura más baja y redistribución del peso antes de moverse.
Vídeo 2. Gata con osteoartritis.
19. Manejo en casa: más allá del fármaco.
El tratamiento del dolor crónico no depende solo de administrar medicación. En casa, pequeñas adaptaciones pueden mejorar mucho el confort: control del peso, ejercicio regular pero adaptado, superficies antideslizantes, rampas o escalones, camas cómodas, comederos accesibles y evitar saltos o escaleras innecesarias.
En gatos, también puede ayudar facilitar el acceso a zonas elevadas, usar areneros de entrada baja y adaptar el entorno para que no tengan que hacer esfuerzos dolorosos. El objetivo es reducir barreras, mantener movilidad y mejorar calidad de vida sin forzar al paciente.
Figura 17. Eliminación de barreras en casa para combatir el dolor crónico.
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20. Comunicación con el tutor: objetivos realistas.
En dolor crónico, especialmente en aquel asociado a osteoartritis, el objetivo no siempre es eliminar el dolor por completo, sino mejorar función, confort y calidad de vida. Es importante explicar al tutor qué cambios esperamos ver: que el paciente se levante mejor, salte o suba con menos dificultad, descanse más cómodo, interactúe más y recupere actividades habituales. La comunicación honesta sobre expectativas entre el profesional veterinario y tutor es esencial.
También debemos acordar un plan de seguimiento: vídeos en casa, uso de instrumentos de metrología clínica (cuestionarios validados de dolor crónico y evaluación de la calidad de vida), revisión de movilidad, efectos adversos, adherencia al tratamiento y ajustes si la respuesta no es suficiente. Una buena comunicación evita expectativas irreales y convierte al tutor en parte activa del manejo del dolor en casa.
Figura 18. Diagrama de flujo de evaluación de dolor: guías de manejo de dolor (AAHA 2022) en perros y gatos.
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