- Aula de Formación: Dermatitis alérgica, cuando el problema es el alimento
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Artículo práctico sobre cómo plantear una dieta de eliminación en perros y gatos, con claves para mejorar el cumplimiento del tutor, evitar errores y valorar correctamente los resultados.
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Módulo: Alergia alimentaria: ¿cómo confirmarla de manera fiable?
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Marcos Fernández
LV, Acred AVEPA Dermatología. Responsable del servicio de dermatología en AniCura Navia Hospital Veterinario, Vigo.
Módulo: Alergia alimentaria: ¿cómo confirmarla de manera fiable?
Parte 1
1.1.
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¿Pruebas disponibles para el diagnóstico?
Aunque en las últimas décadas, se han desarrollado numerosas pruebas para el diagnóstico de las reacciones alérgicas frente a los alimentos, ninguna de ellas ha demostrado resultados fiables. Pruebas en la saliva para detectar IgA o IgM, tests enviando pelo del animal afectado, patch test, tests intradérmicos o diferentes pruebas serológicas para detectar IgG e IgE alérgeno- específicas, están comercializadas por diferentes laboratorios, pero ninguna de ellas identifica correctamente los alérgenos responsables ni es capaz de diferenciar bien entre animales sanos y alérgicos.
Figura 1. Imagen de un patch test.
1.2.
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¿Cómo les planteamos entonces el diagnóstico a los tutores?
El diagnóstico de una alergia alimentaria supone un desafío, ya que la presentación clínica de una dermatitis atópica inducida por alimentos puede ser idéntica a una asociada a alérgenos ambientales. Lo ideal sería tener un test de diagnóstico rápido y fiable para llegar al diagnóstico definitivo, pero, como hemos comentado, las pruebas de laboratorio disponibles actualmente no son fiables para diferenciar entre animales sanos y enfermos. Por ello, deberemos explicar a los tutores que es fundamental seguir paso a paso el protocolo de enfermedades que producen prurito, para eliminar otros posibles diagnósticos diferenciales.
Figura 2. Perro con DAC inducida por alérgenos ambientales.
1.3.
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El primer paso será la búsqueda de ectoparásitos mediante técnicas básicas (cepillado, examen tricoscópico del pelo y raspados) y establecer un estricto control de parásitos externos en el paciente y todas las mascotas que comparten la vivienda; para ello las isoxazolinas son la principal opción por seguridad y eficacia. En el siguiente paso investigaremos posibles infecciones secundarias bacterianas o fúngicas que pueden complicar cualquier enfermedad y aumentar el prurito. Si tras estos dos pasos los signos clínicos persisten, estaría indicado investigar una posible relación alimentaria y para ello la respuesta a la dieta de eliminación, seguida de una recidiva durante la fase de provocación, sigue siendo el método gold standard.
Figura 3. Diagnósticos diferenciales del prurito canino (WAVD guidelines 2015).
1.4.
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Numerosos estudios han documentado la presencia de IgG e IgE frente a alérgenos alimentarios, pero se ha demostrado que no sirven para diferenciar el diagnóstico. Sus niveles no cambian tras una dieta de eliminación y se detectan niveles elevados frente a alimentos que nunca se han consumido con anterioridad, posiblemente por reacciones cruzadas. Además, valores altos de IgE no se correlacionan con el resultado del desafío alimentario y muchos animales sanos tienen niveles elevados sin que representen ningún problema clínico. Actualmente los laboratorios siguen ofreciendo este tipo de pruebas por la demanda de tutores y veterinarios generalistas, que se ven presionados para realizarlas a pesar de tener la evidencia científica en contra.
Figura 4. CAT: ¿can we diagnose adverse food reactions in dogs and cats with in vivo or in vitro tests?
Módulo: Alergia alimentaria: ¿cómo confirmarla de manera fiable?
Parte 2
2.1.
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¿Hay otras pruebas útiles?
Existe un test de proliferación de linfocitos que puede ser útil en el diagnóstico, que ha demostrado una elevada correlación con la provocación alimentaria y que tiene una sensibilidad y especificidad muy altas. Muchos animales con AA tienen reacciones no mediadas por IgE y esta prueba identifica la hipersensibilidad tipo IV (mediada por células) que puede estar asociada a reacciones retardadas que causan inflamación, prurito crónico y/o problemas digestivos. Se aíslan los linfocitos del paciente y se les expone in vitro a las proteínas alimentarias para identificar los ingredientes que causan la reacción inflamatoria, pero la prueba es técnicamente complicada, solo se realiza en centros de investigación y no está disponible comercialmente.
Tabla 1. Tabla comparativa de los diferentes tests frente a alérgenos alimentarios.
2.2.
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Dieta de eliminación: ¿qué opciones tenemos?
Cuando decidimos iniciar una dieta estricta de eliminación tenemos 3 opciones: las dietas caseras basadas en ingredientes noveles, las dietas comerciales de proteína novel y las dietas comerciales de proteínas hidrolizadas. En las dietas caseras, el tutor tiene que cocinar una fuente de proteínas y un hidrato de carbono a los que el animal no haya estado expuesto con anterioridad. Con esta misma filosofía existen en el mercado numerosas dietas con limitación alergénica o de proteína novel. Otra alternativa que ha ganado peso en los últimos años son las dietas comerciales con ingredientes hidrolizados por debajo de un tamaño molecular determinado para evitar la inducción alergénica.
Figura 5. Food Allergy: Diagnostics & Therapeutic Food Options.
2.3.
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Ventajas e inconvenientes de la dieta casera
La dieta casera es una alternativa fiable y necesaria en algunos casos donde los hábitos de alimentación y el vínculo tutor-animal hacen imposible plantear una alimentación comercial. Es necesario conocer la historia alimentaria del paciente para seleccionar fuentes de proteína e hidratos de carbono “noveles”. Podemos utilizarlas durante el diagnóstico, pero a largo plazo no son una opción equilibrada, sobre todo en los animales en crecimiento donde pueden estar contraindicadas. Otros hándicaps son el mayor coste económico, el tiempo que necesitan los tutores y las cantidades a cocinar, especialmente en animales de gran tamaño. Como principal ventaja, el tutor controla directamente lo que ofrece a su mascota y aumentamos su adherencia.
Figura 6. Dieta casera.
2.4.
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¿Qué dieta comercial recomendamos?
Utilizar dietas comerciales de proteína novel para el diagnóstico de una alergia alimentaria es cada vez más controvertido. En varias publicaciones se ha demostrado la presencia de otras proteínas no declaradas por el fabricante y además existe la posibilidad de reacciones cruzadas frente a otros alimentos tanto relacionados como no filogenéticamente. La ventaja de utilizar una dieta ultrahidrolizada como Anallergenic® (Royal Canin), es que se realizan estrictos controles para certificar que no hay una contaminación con otras proteínas y que además es completa, equilibrada y con una digestibilidad muy elevada.
Figura 7. Anallergenic®
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Parte 3
3.1.
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Posibles problemas con las dietas hidrolizadas
Hacer un cambio a este tipo de dietas puede resultar complicado en algunos animales ya que la hidrolización puede darle un sabor más amargo. Hacer una introducción de forma gradual y progresiva durante varios días facilita la adherencia, que en los perros es en general buena si ya comían antes una dieta comercial. Las dietas húmedas hidrolizadas no son especialmente palatables, sobre todo para los gatos donde las opciones disponibles son muy escasas. Se pueden calentar para mejorar la aceptación e incluso pautar temporalmente estimulantes del apetito. En muchos de los animales que comen estas dietas se produce estreñimiento, y en alguno aparece temporalmente diarrea de tipo osmótico.
Figura 8. Dietas hidrolizadas.
3.2.
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¿Por qué cada vez es más difícil recomendar una dieta?
Las nuevas “modas” importadas de alimentación humana, junto con un marketing y una publicidad engañosa a través de los medios digitales, cuestionan sin evidencia científica nuestras recomendaciones y complican el diagnóstico. Muchos tutores preocupados por la alimentación de su mascota se ven influenciados por estas dietas alternativas con supuestos beneficios no demostrados. La búsqueda de ingredientes extraños resulta cada vez más difícil debido a los hábitos de alimentación exóticos y variados. Además, tenemos riesgos de contaminación cruzada y discrepancias entre el etiquetado y la composición real de las mismas en muchos de los productos analizados.
Figura 9. Riesgos dietas grain free.
3.3.
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Principales hándicaps cuando recomendamos una dieta de eliminación
Cuando nos enfrentamos al ensayo dietético, debemos tener en cuenta algunos factores que pueden influir negativamente en la adherencia y el cumplimiento por parte de la familia. El rechazo por parte de la mascota, especialmente en los gatos donde la anorexia inicial es una complicación habitual. La presencia de niños, personas mayores o de otros animales en el mismo domicilio pueden ser fuente de “extras” alimentarios que invaliden la dieta. La época del año, ya que en las fechas donde las reuniones con la familia y los amigos son frecuentes, será mejor posponer la dieta de restricción a otro momento del año. El acceso al exterior puede ser también un problema, sobre todo en los gatos, que deben mantenerse indoor durante todo el proceso.
Figura 10. Principales hándicaps al recomendar una dieta de eliminación.
3.4.
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La duración de la dieta es uno de los factores críticos, ya que un periodo prolongado reduce el cumplimiento por parte de los tutores, y si es demasiado corto no identificaremos a los pacientes con una respuesta tardía. El objetivo es mantenerla el menor tiempo posible, pero que sea suficiente para un diagnóstico fiable. Los signos gastrointestinales parecen responder más rápido; casi todos en las 2 primeras semanas, pero para los signos dermatológicos se necesita un periodo más prolongado. En la mayoría de las publicaciones el gold standard son 8 semanas, que son necesarias para conseguir respuesta en el 90 % de los casos, aunque alguno pueda requerir hasta 12 semanas.
Figura 11. CAT: duration of elimination diet.
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Parte 4
4.1.
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¿Podemos acortar ese periodo?
La administración de un tratamiento médico sintomático de forma simultánea durante las primeras semanas puede ayudar a controlar el prurito, aumentar la adherencia de los tutores y reducir el tiempo necesario de dieta. Favrot y colaboradores publicaron un protocolo con prednisona a dosis antiinflamatoria durante las 2-3 primeras semanas que acortaba significativamente la duración de la dieta a 4-6 semanas. En la práctica, este mismo abordaje lo hacemos también con oclacitinib durante las primeras semanas de dieta y podríamos extrapolarlo a los nuevos inhibidores JAK.
Figura 12. Resumen del protocolo con prednisolona.
4.2.
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¿Cómo facilitar las cosas a los tutores para que cumplan con la dieta de eliminación?
La baja adherencia de los tutores es uno de los principales hándicaps cuando planteamos una dieta de eliminación. Les cuesta respetar la restricción por el vínculo con la mascota y por los hábitos de alimentación adquiridos. Recomendamos tener una reunión con todos los miembros de la unidad familiar para que sepan de la nueva dieta, evitar las visitas a otros domicilios y que la mascota “participe” en las comidas familiares para reducir el acceso a los alimentos no permitidos. Si hay más animales en el hogar, todos utilizarán la misma dieta salvo que exista alguna contraindicación. Además, permitir algún “extra” vegetal como la zanahoria o la calabaza ayuda a cumplir con la restricción y mantener el vínculo emocional con la mascota.
Figura 13. Conducting a successful diet trial for the diagnosis of food allergy in dogs and cats.
4.3.
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¿Cómo hacemos la fase de provocación y cuánto tiempo tardan en reaparecer los signos clínicos?
El diagnóstico de una AA se basa en la respuesta favorable a la dieta de eliminación y la recaída tras la introducción de los alimentos responsables. Los signos clínicos mejoran notablemente o desaparacen por completo en el 90 % de los casos tras 8 semanas de dieta estricta. Luego debe realizarse el test de provocación con ingrediente individuales de forma secuencial para valorar si se desencadena un nuevo brote. Un 9 % (perros) y un 27 % (gatos) recidivan en las primeras 24 h, un 50 % de ambos a los 4-5 días y un 90 % a los 14 días (perros) o 7 días (gatos). Esto parece relacionarse con la patogenia de la enfermedad, que en ambas especies parece más mediada por células que por IgE y de ahí la escasa fiabilidad de la serología.
Figura 14. Tiempo que tardan en reaparecer los signos clínicos en la fase de provocación.
4.4.
Si descartamos la alergia alimentaria, ¿qué dieta recomendamos?
Cuando un paciente no responde a la dieta de eliminación, o no recae durante la fase de provocación y descartamos la alergia alimentaria, deberíamos recomendarle una dieta de prescripción dermatológica. Este tipo de alimentos como el Skin care® (Royal Canin), tiene una formulación que ayuda a reparar la barrera cutánea, así como a reducir la inflamación y el prurito asociado. En su composición destacan los elevados niveles de ácidos grasos esenciales tanto Omega 3 (EPA y DHA) como Omega 6 (AL y GLA), las proteínas de alta calidad y fácilmente digestibles, así como antioxidantes, vitaminas y oligoelementos como el Zn.
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