- Aula de Formación: Dermatitis alérgica, cuando el problema es el alimento
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Módulo: Alergia alimentaria: ¿cuándo sospecharla (y cuándo no)?
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Marcos Fernández
LV, Acred AVEPA Dermatología. Responsable del servicio de dermatología en AniCura Navia Hospital Veterinario, Vigo.
Módulo: Alergia alimentaria: ¿cuándo sospecharla (y cuándo no)?
Parte 1
1.1.
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¿Reacción adversa a los alimentos, alergia alimentaria o intolerancia?
El término reacción adversa al alimento (RAA) engloba tanto una alergia alimentaria (AA) en la que hay una base inmunológica con la participación de varias reacciones de hipersensibilidades, como una intolerancia a determinados alimentos, que puede asociarse a una reacción tóxica (contaminación bacteriana), farmacológica (histamina en pescado, metilxantinas en chocolate), metabólica (intolerancia a lactosa) o idiosincrática (cuando no se documenta nada de lo anterior) frente a la comida. Aunque usamos ambos términos indistintamente, en los pacientes con problemas dermatológicos parece más apropiado hablar de AA ya que las intolerancias descritas en pequeños animales no parecen tener manifestaciones cutáneas.
Tabla 1. Reacciones inmunológicas y no inmunológicas a la comida.
1.2.
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¿Están preocupados los tutores por este tema?
En los últimos años, la preocupación de los tutores de mascotas en relación con las reacciones adversas a los alimentos ha aumentado exponencialmente y es un tema muy habitual en consulta. Posiblemente esta tendencia está relacionada con varios factores como la humanización de las mascotas, el aumento de este tipo de enfermedades en las personas y su importación a la medicina veterinaria, las nuevas tendencias “naturales” en la alimentación animal y una preocupación cada vez mayor por parte de los tutores por el tipo de dieta que se le ofrece a su mascota.
Figura 1. Factores que afectan a la elección de la comida.
1.3.
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¿Cómo ha afectado esta tendencia a la industria alimentaria?
Esta creciente preocupación ha generado un nuevo nicho de mercado que las empresas de alimentación intentan cubrir con una amplia oferta de productos. Desde dietas con ingredientes noveles donde se investigan fuentes “exóticas” de proteína a dietas ultrahidrolizadas con un proceso de fabricación y un control posterior que garantizan la ausencia de contaminación cruzada. Además, algunas empresas han posicionado nuevas alternativas en el mercado (fórmulas grain free, “naturales” o dietas crudas), con supuestos beneficios para el manejo de estos animales, pero que carecen de evidencia científica, pueden poner en riesgo la salud de los pacientes y no son válidas para el descarte en nuestro protocolo de diagnóstico.
1.4.
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¿Cuándo incluir la alergia alimentaria en nuestro listado de diferenciales?
Siempre que se presente un paciente con prurito persistente, no estacional y con una intensidad de moderada a elevada. Los principales diagnósticos diferenciales son enfermedades ectoparasitarias como la sarna sarcóptica en el perro o la sarna notoédrica y la otoacariosis en los gatos y, sobre todo, otras dermatitis alérgicas; especialmente la dermatitis atópica canina y el síndrome atópico cutáneo felino. Deberemos también descartar la dermatitis alérgica a la picadura de las pulgas, la dermatitis de contacto y los sobrecrecimientos e infecciones oportunistas (fúngicas y bacterianas). Otras enfermedades a tener en cuenta en situaciones especiales pueden ser el linfoma epiteliotropo o enfermedades inmunomediadas como el pénfigo foliáceo.
Figura 3. Paciente geriátrico con linfoma epiteliotropo con prurito persistente.
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Parte 2
2.1.
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Prevalencia
Los datos de prevalencia de reacciones adversas a los alimentos en perros y gatos son muy variables, controvertidos y no se conocen con exactitud. Esta gran variabilidad puede relacionarse con el área geográfica, el grupo de población estudiada y, sobre todo, con el método de diagnóstico empleado. Cifras que oscilan entre el 1-2 % de la casuística general, 0-24 % de los casos dermatológicos y hasta un 50 % en los perros con DAC que podrían asociarse con una AA. Aunque la impresión clínica es que estas cifras son mucho menores, parece suficientemente justificada la necesidad de descartar la enfermedad en los pacientes con prurito y/o sospecha de dermatitis alérgica, especialmente si no tienen estacionalidad.
Figura 4. CAT: prevalence CAFR.
2.2.
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Otros datos de la enfermedad
Figura 5. Golden Retriever con dermatitis alérgica desde los primeros meses de edad.
2.3.
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¿Fisiopatología de la enfermedad?
La pérdida de tolerancia frente a uno o varios ingredientes de la dieta se relaciona con factores genéticos, alteraciones de la barrera intestinal y disbiosis microbianas. Cuando un alérgeno alimentario atraviesa la barrera intestinal, interacciona con el tejido linfoide asociado al tracto digestivo (GALT) que normalmente induce el fenómeno de tolerancia. Esta respuesta evita una actividad innecesaria y nociva frente a componentes habituales de la luz intestinal, incluida la microbiota propia. Cuando este fenómeno falla, se produce una respuesta inmunológica inapropiada frente a la flora endógena (provocando una enfermedad inflamatoria intestinal) o frente a componentes de la dieta (desencadenando una alergia alimentaria).
Figuras 6A y 6B. Mechanisms in tolerance to food allergy.
2.4.
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¿Qué tipo de reacciones están documentadas?
Tradicionalmente se ha relacionado la AA con reacciones de hipersensibilidad de tipo I mediadas por IgE, pero también pueden participar otro tipo de reacciones, especialmente tipo III y IV. De hecho, aunque están documentadas reacciones de hipersensibilidad de tipo I, las presentaciones con urticaria o angioedema son raras en pequeños animales y además sabemos que los niveles de IgE o IgG no sirven para diferenciar animales sanos de enfermos y que el diagnóstico no debe basarse en su medición. La participación de reacciones de hipersensibilidad retardada tipo IV, mediadas por células, explica que los tests de proliferación de linfocitos se correlacionen mejor con la presentación clínica, pero de momento no están disponibles comercialmente.
Figura 7. Tipos de hipersensibilidad.
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Parte 3
3.1.
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Signos cutáneos en la especie canina
El signo clínico principal es el prurito generalizado y no estacional, especialmente a nivel auricular, interdigital o en las áreas ventrales (axilas, abdomen e ingles) donde aparecen eritema y lesiones autoinducidas, mientras que la afectación perineal que siempre asociamos a las AA no parece tan común. En la gran mayoría se presenta idénticamente a una dermatitis atópica y no pueden diferenciarse clínicamente. Un 50 % tienen otitis externa, que a veces es la única manifestación de la enfermedad y muchos de ellos sufren infecciones recurrentes, tanto bacterianas como por levaduras. De forma ocasional podremos ver dermatitis piotraumática, angioedema o urticaria, y en el mismo paciente pueden coexistir varias presentaciones.
Figura 8. La otitis externa es una presentación habitual en los perros con AA.
3.2.
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¿Y en la especie felina?
Prácticamente el 100 % de los gatos con alergia alimentaria (AA) manifiestan prurito, que les afecta especialmente en el tercio anterior. Las lesiones son más heterogéneas que en el perro y el cuadro lesional puede presentarse con cualquiera de los patrones de reacción cutánea clásicos que asociamos a las hipersensibilidades o el prurito felino: alopecia autoinducida, dermatitis erosiva/ulcerativa de cabeza y cuello, dermatitis miliar y dermatitis eosinofílicas (úlcera indolente, placa eosinofílica y granuloma eosinofílico). Algunos pacientes pueden tener una combinación de estos patrones y en algún caso está descrita la aparición de pododermatitis de células plasmáticas.
Figura 9. Imagen típica de una placa eosinofílica en un gato alérgico.
3.3.
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Signos no dermatológicos en el perro
Los signos extracutáneos más habituales son los gastrointestinales, como diarreas, vómitos, flatulencias, tenesmo o simplemente un aumento en el número de defecaciones diarias. Estos signos digestivos aparecen de forma concurrente con los signos cutáneos entre un 6-44 % de los pacientes. Hay algún reporte de onicodistrofia lupoide simétrica y de forma ocasional se describen anafilaxia, conjuntivitis, estornudos o disquinesia paroxística sensible al gluten. En el Setter inglés está documentada una enteropatía hereditaria por hipersensibilidad al gluten que responde a la dieta libre de esta proteína.
Tabla 2. Tabla con signos extracutáneos en perros con AA.
3.4.
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Signos no dermatológicos en los gatos
Un 10-15 % de los gatos con alergia alimentaria manifiestan de forma concurrente prurito, lesiones cutáneas y signos gastrointestinales (vómitos y diarreas), que suponen entre 25-50 % de los signos extracutáneos y cuya presencia debe elevar nuestra sospecha diagnóstica. En un número menor de gatos se describen otros problemas digestivos como la sialorrea o las flatulencias y es relativamente común la conjuntivitis que supone entre 3-22 % de los signos extracutáneos. De forma ocasional se reportan otros signos clínicos como algunas alteraciones del comportamiento (hiperactividad en un 1 %) y en el 4 % de los casos signos respiratorios como el asma felina.
Tabla 3. Tabla con los signos extracutáneos en los gatos.
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Parte 4
4.1.
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¿Cómo se diferencia de otras dermatitis alérgicas? ¿Alguna pista en la anamnesis?
Como ya hemos comentado, la manifestación clínica puede ser idéntica a una dermatitis atópica canina (DAC) o a un síndrome atópico cutáneo felino (FASS), sabiendo que, además, en un mismo paciente pueden convivir varios procesos alérgicos simultáneamente. El diagnóstico es por exclusión y siguiendo paso a paso un protocolo de descarte de otros procesos que cursan con prurito. Como pistas diagnósticas podríamos destacar la no estacionalidad del prurito, la presencia concurrente de signos digestivos o el debut precoz antes del año de edad (40 % en perros con AA, frente al 16 % en DAC), pero el diagnóstico definitivo pasa por la respuesta a una dieta estricta de eliminación y la recidiva posterior cuando se reintroduce la alimentación original.
Figura 10. Distribución del prurito y lesiones en DAC. (WAVD Guidelines 2015).
4.2.
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¿Cuáles son los alimentos implicados con más frecuencia en el perro?
Existen limitaciones en la interpretación de los datos disponibles ya que en muchas publicaciones no se dispone de información detallada sobre los ingredientes individuales durante la fase de provocación. A pesar de ello, con la información disponible actualmente, sabemos que los alérgenos implicados con más frecuencia en el perro son la ternera (34 %), los lácteos (17 %), el pollo (15 %), el trigo (13 %), la soja (6 %) y el cordero (5 %). Otros ingredientes reportados en porcentajes menores son el maíz, el huevo, el cerdo o el pescado.
Figura 11. CAT: common food allergens in dogs and cats.
4.3.
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En los gatos, ¿son responsables los mismos alimentos?
Como es habitual, en la especie felina la información disponible es mucho más limitada y hay muy pocas publicaciones donde se registre con detalle la lista de ingredientes durante la fase de provocación alimentaria. Con los datos disponibles, los ingredientes más comunes parecen la ternera (18 %), el pescado (17 %) y el pollo (5 %), aunque puede haber diferencias en función del área geográfica analizada. Otros ingredientes reportados en un menor número de casos son el trigo, el maíz, los lácteos y el cordero.
Tabla 4. Tabla de alérgenos comunes en gatos.
4.4.
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¿Por qué es importante conocer los ingredientes sospechosos?
Tener una historia detallada de la alimentación del paciente y conocer los principales ingredientes sospechosos en cada especie nos ayuda a seleccionar qué alimento introduciremos en primer lugar durante la fase de provocación y confirmar nuestra sospecha lo más rápido posible. Esto puede variar en función de los hábitos de alimentación regionales y debemos correlacionarlo con la historia alimentaria del paciente. Además, en el futuro podrían cambiar con las nuevas modas alimentarias y hay que tener en cuenta las posibles reacciones cruzadas con otros alimentos, que están muy poco estudiadas en medicina veterinaria.
Figura 12. Reacciones cruzadas en alimentos.
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Parte 5
5.1.
Paciente con prurito crónico desde el primer año de vida, bien desparasitado y sin infecciones oportunistas. ¿Qué prueba realizamos? ¿Le pautamos algún tratamiento sintomático?
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Plantearemos una dieta de eliminación durante 8-10 semanas; casera de proteína novel o comercial ultrahidrolizada. Además, si el prurito es intenso podemos asociar durante las primeras semanas prednisolona o un inhibidor de la Janus quinasa, para controlar los signos clínicos, tranquilizar a los tutores, que respeten mejor el ensayo dietético y acortar el tiempo necesario de restricción. Habitualmente, combinamos dieta y tratamiento médico durante el primer mes, luego retiramos el fármaco y valoramos si la sintomatología sigue controlada o por el contrario recidiva.
5.2.
¿Qué ves aquí?
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Es una úlcera indolente en un gato. Esta lesión forma parte de las dermatitis eosinofílicas felinas junto a la placa y el granuloma eosinofílico. Suele aparecer en el belfo superior y puede ser unilateral o bilateral, como en este caso. Se asocia a causas de prurito en el gato, especialmente, hipersensibilidades como la alergia a pulgas, la alergia alimentaria y el síndrome atópico cutáneo felino. Otros diferenciales incluyen infecciones fúngicas, víricas y enfermedades neoplásicas como el carcinoma de células escamosas. En muchos casos hay infección bacteriana profunda que debemos buscar en la citología y tratar adecuadamente. La biopsia puede ser necesaria para descartar alguno de los diferenciales comentados en casos refractarios.
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